血红蛋白变异性对血液透析患者左心室结构的影响

应俊 李霜青 叶红英 李淑艳 黄坚

肾性贫血是慢性肾脏病（CKD）的常见并发症，并随着肾功能下降患病率逐步升高，有研究表明CKD5期的患者肾性贫血的发生率高达90.2%［1］。长期贫血可造成患者氧分压降低，心脏负荷增加，导致左心室肥大，甚至全心扩大、心力衰竭［2］。研究认为，心血管并发症是导致CKD患者死亡的主要原因［3］，而左心室肥厚（LVH）是心血管事件发生链中关键的一环，与心律失常、心力衰竭、动脉粥样硬化、卒中等心血管事件增加密切相关［4］。超声心动图是一种无创、有效、可重复性强检查方法，可判断左心功能的改变，从而有助于预防心血管疾病的发生及进行分层管理［5］。本文探讨血红蛋白变异性对血液透析患者左心室结构的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2017年3月1日至2018年2月28日123例本院行血液透析患者的临床资料，随访1年。纳入标准：①年龄≥18周岁；②血液透析治疗开始后存活期≥6个月；③行规范化治疗，数据定期上报。排除标准：①血液透析治疗开始后6个月内患者死亡或肾功能恢复，停止透析；②血液透析治疗开始后6个月内改为腹膜透析或接受肾移植治疗；③血液透析治疗开始后6个月内输血频繁；④合并恶性肿瘤或其它脏器严重损伤；⑤影响超声检测的心血管疾病：合并冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏病及先天性心脏病等。

1.2 方法 （1）血液透析方法：所有患者均采用常规血液透析的方式进行治疗，碳酸氢钠透析液，透析2~3次/周，4 h/次；血流量为200~300 mL/min，透析液流量为500 mL/min。同时使用促红细胞生成素（EPO）纠正贫血。（2）收集患者的基本资料，包括性别、年龄、体重指数（BMI）等一般资料；原发病、合并症、药物使用等临床资料；患者透析前的实验室指标，包括血红蛋白（Hb）、血白蛋白（ALB）、碱性磷酸酶（AKP）、血钙（Ca）、血磷（P）、甲状旁腺素（iPTH）、铁蛋白（Ferritin），计算钙磷乘积（Ca×P），并采用MDRD公式法计算透析前残余肾功能（eGFR）。采用彩色超声心动图检查，测量患者血液透析前及维持性血液透析1年后的左室射血分数（LVEF）、舒张期左室内径（LVIDd），舒张期室间隔厚度（SWTd），舒张末期后壁厚度（PWTd）。根据Devereux和Reichek公式计算左心室心肌质量（LVM）、左心室心肌质量指数（LVMI）。并根据美国超声心动图学会指南的相关标准［6］，将男性LVMI>115 g/m2，女性LVMI>95 g/m2诊为左心室肥厚（LVH）。（3）终点事件：以患者随访期内发生心血管事件，如心源性死亡、非致死性心肌梗塞、近期出现或加重的心力衰竭、脑出血卒中、脑缺血卒中、短暂性脑缺血发作等作为终点事件。（4）血红蛋白变异性：采集纳入患者血液透析开始后6个月内的血红蛋白值，每1个月测定1次。用血红蛋白残余标准差（Res-SD）描述血红蛋白变异性，计算每例患者随时间变化的血红蛋白趋势变化，并根据公式，获得每例患者的Res-SD［7］。应用受试者工作特征（ROC）曲线分析Res-SD预测患者心脑血管事件发生的最佳临界点，并以此将患者分为高Res-SD组和低Res-SD组。

1.3 统计学方法 采用SPSS 22.20统计软件。计量资料以（±s）表示，两组比较采用t检验，采用ROC曲线预测患者心血管事件发生的血红蛋白Res-SD最佳临界点，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 人口学与临床特点 随访1年，排除6个月内肾功能恢复患者1例、肾移植患者2例、改变透析方式2例、死亡1例，合并肿瘤或严重脏器疾病患者2例，频繁输血患者2例，最终纳入123例。其中男84例，女39例；平均年龄（48.31±10.97）岁，平均血红蛋白（80.50±16.74）g/L。

2.2 原发病 123例维持性血液透析患者中，最常见原发病为慢性肾小球肾炎85例（69.1%）。其余维持性血液透析患者，原发病按发病率依次为糖尿病肾病20例（16.3%），高血压肾病4例（3.3%），痛风性肾病2例（1.6%），多囊肾2例（1.6%），梗阻性肾病2例（1.6%），慢性肾小管间质性肾炎1例（0.8%），紫癜性肾炎1例（0.8%），其他原发病不明患者6例（4.9%）。

2.3 并发症发生情况 123例维持性血液透析患者在为期1年随访中，有21例出现心脑血管事件。其中11例发生心衰，其中9例住院，6例门诊处理；3例患者因急性冠脉综合征住院并行冠脉支架植入手术；2例脑梗塞住院，好转出院；1例脑出血，治疗无效死亡。

2.4 血红蛋白变异性指标情况 123例维持性血液透析患者的Res-SD 1.40~34.14 g/L，平均（12.07±6.35）g/L。Res-SD预测心血管事件发生的曲线下面积AUC为0.682（95% CI：0.567~0.797，P=0.009），最佳临界点为10.265 g/L，灵敏度为85.7%，特异度为51.0%，以血红蛋白Res-SD的最佳临界点将患者分为高血红蛋白Res-SD组68例与低血红蛋白Res-SD组55例。见图1。

图1 ROC曲线分析结果

2.5 超声心动图相关参数比较 见表1、2。

表1 低血红蛋白组透析前后超声心动图参数比较（±s）

表1 低血红蛋白组透析前后超声心动图参数比较（±s）

初始超声参数 1年后超声参数 P值EF（%） 66.55±7.23 66.43±7.54 0.932 LVM（g） 178.55±64.48 187.16±79.69 0.535 LVMI（g/m2） 111.41±37.59 116.62±46.98 0.522

表2 高血红蛋白组透析前后超声心动图参数比较（±s）

表2 高血红蛋白组透析前后超声心动图参数比较（±s）

初始超声参数 1年后超声参数 P值EF（%） 66.11±6.43 65.46±6.69 0.564 LVM（g） 184.09±67.27 205.94±66.05 0.058 LVMI（g/m2） 117.28±42.49 131.63±40.41 0.046

3 讨论

血红蛋白值在不同时间检测所得的数值不断波动、变化被称之为血红蛋白变异性［7］。目前国际上通常采用标准差法、残余标准差法、跨域值波动法和周期性波动法评估血红蛋白变异性［8］，本资料采用血红蛋白残存标准差法评估血红蛋白变异性，其作为一个量化指标能更好的计算血红蛋白变异性［9］，透析患者中普遍存在血红蛋白变异性，血红蛋白变异性高提示透析患者的心脑血管事件风险及死亡风险升高，血红蛋白变异性是预示透析患者不良预后的独立危险因素［10-12］。

终末期肾病患者发生动脉硬化、心功能衰竭及心源性猝死等并发症的几率是正常人群的10~100倍［13］，且有接近100%的患者心脏受累［14-15］，表现为左心室肥厚、心脏扩大、心包积液等。ORCUN ALTUNOREN等［16］应用血红蛋白跨域值波动法对348例透析患者1年观察，首次提出血红蛋白变异性对心脏左室结构变化有不同于贫血的独立影响，即血红蛋白水平大幅波动会导致LVH加重。本资料结果一致，即血红蛋白变异性高，左心室质量指数增高更显著。分析原因可能是由于血红蛋白的波动导致体内脏器组织间歇性缺血、缺氧，从而造成体内重要脏器细胞，特别是心肌细胞损害，进而导致左心室质量指数代偿性增加、心室肥厚［17］。

综上所述，高血红蛋白变异性与左心室肥厚呈正相关。加强对血液透析患者血红蛋白变异性的管理，对于心血管事件防控有重要的临床价值。