高龄脓肾微造瘘经皮肾镜碎石取石术一例

范地福 宋乐明 陈以健 李启山 杨 艳 廖国栋 李俊山

1 临床资料患者女，95岁，因右侧腰痛伴畏寒、高热3 d，于2019年10月16日入院。患者既往有慢性支气管炎反复发作史。入院后血常规检查示：白细胞计数1.92×109/L，中性粒细胞比例0.91。尿常规示：白细胞(++++)，红细胞(+)。腹部X线摄片检查示：右输尿管上段4.74 cm×1.48 cm结石，右肾2.52 cm×1.43 cm结石(图1)。CT检查示：右肾、右输尿管上段多发性结石。诊断为右肾和输尿管上段多发性结石伴右肾积液和感染，慢性支气管炎。给予静脉注射头孢他啶2 g，2次/d抗感染治疗。2 d后患者病情发生急剧恶化，出现神志不清、心率加快、血压和血氧饱和度下降，考虑为尿源性脓毒败血症，转入ICU继续抗感染、静脉营养支持、抗休克等对症治疗2周余，患者生命体征渐平稳。为避免再次发生由结石梗阻导致的感染，2019年11月1日，组织泌尿外科、普外科、麻醉科、心内科、呼吸内科、ICU医师进行MDT讨论，患者手术指征明确，与其家属充分沟通后，于2019年11月5日行微造瘘经皮肾镜碎石取石术。

图1 术前腹部X线摄片检查

手术采用蛛网膜下腔阻滞联合硬膜外阻滞麻醉。患者取截石位，于尿道输尿管镜下逆行插入5F输尿管导管至右侧输尿管上段，外接含0.9%氯化钠溶液的输液器(距离右肾水平面约50 cm垂直高度)， 形成右侧人工肾积水。改左侧卧位，充分显露右侧腰肋部，应用护理垫防护受压部位。根据术前常规腹部X线摄片和CT检查结果设计单通道取石方案。术中以超声实时监测引导，理想的目标肾盏穿刺点位于第12肋缘下或第12肋尖部、腋后线与肩胛线之间，应用18G超声穿刺针(日本库利艾特公司)穿刺后组中盏,有脓液溢出，留取标本送细菌培养+药物敏感试验；……