显微内窥镜辅助OLIF手术治疗腰椎退行性疾病术后冠状面失平衡的logistic回归分析

郝斌昌，李亮宇，孙科研，赵长清

(1.河南省济源市人民医院骨科，河南济源 459000；2.上海第九人民医院骨科，上海 200011)

斜外侧腰椎椎间融合术(oblique lumbar interbody fusion, OLIF)通过多年临床实践，已成为治疗腰椎退行性疾病的有效微创腰椎融合技术[1,2]，可减少肌肉损伤和神经丛损伤，避免了逆行性射精等风险，手术时间短，恢复较好[3,4]。冠状面失平衡是OLIF手术的重要并发症，主要表现为站立或者坐立不平衡，甚至引起剧烈疼痛[5]，对患者的生活质量产生严重影响。减少术中或术后冠状面失平衡的发生率，对于OLIF手术至关重要。本研究通过对本院行OLIF手术的104例腰椎退行性疾病患者进行研究，旨在探讨显微内窥镜辅助OLIF手术治疗腰椎退行性疾病术后冠状面失平衡的危险因素，为今后有效预防术后冠状面失平衡提供参考依据。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年6月～2018年6月来本院行OLIF手术的腰椎退行性疾病患者104例，其中退行性椎间盘疾病54例，退变性腰椎滑脱23例，椎间盘源性疼痛27例；病程6个月～8年，平均(7.79±1.37)年。纳入标准：①年龄>50周岁，L2～L5单节段腰椎退变性改变；②腰椎侧凸Cobb角<40°，旋转<3°，侧向滑移<5mm；③腰痛和(或)下肢疼痛麻木，经保守治疗3个月以上无效；④患者签署知情同意书。排除标准：①患者腰椎疾病不是退行性改变导致；②存在神经肌肉损伤者；③腰椎存在创伤、感染或其他不适宜采用OLIF手术者；④存在其他肝肾功能不全、精神疾病患者；⑤术后失访或临床资料不全者。患者随访1年后，根据冠状面是否失平衡，分为冠状面失平衡组(A组)37例，冠状面平衡组(B组)67例，该方案已通过本院伦理委员会的批准。

1.2 研究方法

患者麻醉后，放置手术台并倾斜20～30°。透视下定位，在相关椎间盘的中心对应位置作标志。作左腹壁4cm小切口，采用钝性劈裂技术进入腹膜后空间。观察和分离腰椎前外侧侧面和腰肌内侧边缘，将腰肌向外侧收缩并隔离出椎间盘空间。切开前外侧环，然后进行椎间盘次全切除术，建立减压融合通道，清除表面残余组织，连接显微内窥镜，确认通道位置，准备移植物床。放置完毕后，放置引流管，缝合伤口。所有手术均由本院高年资经验丰富的副主任医生完成。

1.3 观察指标

由本院2名医生在术前和随访结束时采用Surgimap软件进行测量脊柱X线片。测量参数包括冠状面Cobb角、冠状面平衡距离(coronal balance distance,CBD)、顶椎偏距(apical vertebral translation,AVT)、顶椎旋转(apical vertebral rotation,AVR)、腰骶弯(lumbar sacral curve,LSC)Cobb角和L5倾斜角(L5tilt angle,L5TA)。

1.4 统计学方法

2 结果

A组患者术前冠状面Cobb角、AVT、LSC Cobb角、L5TA均显著大于B组，差异有统计学意义(P<0.05)；随访1年后，A组各影像学参数均显著大于B组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。单因素分析表明，术前L5TA°和LSC Cobb角是术后冠状面失平衡的影响因素(P<0.05)，见表 2。Logistic回归分析显示，术前 L5TA≥15°和LSC Cobb≥15°是术后冠状面失平衡发生的独立危险因素，见表3。

表1 两组患者手术前后各影像学参数比较

续表1

表2 术后冠状位失平衡影响因素的单因素分析

表3 冠状面失平衡危险因素的Logistic回归分析

3 讨论

OLIF是一种新的腹膜后腰椎椎间融合术式，首先由 Silvestre等[7]在2012年提出，其手术时间短，创伤小，融合面积大，避免了神经、血管损伤等并发症，术后疼痛感也明显减轻，随着OLIF手术技术的日渐成熟，目前已成为临床常用的腰椎退行性疾病手术方式[8-10]。

冠状面失平衡会导致患者站立不稳，腰椎部疼痛，也是导致术后翻修、影响患者生活质量的重要因素。李明等[11]研究表明，对脊柱侧弯的治疗中，冠状面躯干平衡至关重要。Glassman等[12]研究认为，冠状面失平衡大于4cm会造成患者手术失败，甚至影响生活质量。一般采用3cm作为冠状面失衡判断的临界值。Schwab等[13]改进了成人脊椎的SRS分类，该分类同时考虑了矢状位和冠状位的影像学参数，证明冠状面失平衡对成人脊椎也同等重要。本研究104例患者中，术前12例存在冠状面失衡，11例术后恢复至平衡状态，1例平衡状态改善；术后1个月内新发冠状面失衡22例，至末次随访时，共37例患者出现冠状面失平衡。A组与B组在性别、年龄、骨密度均无显著性差异，但A组患者术前冠状面术前冠状面Cobb角、AVT、LSC Cobb角、L5TA均显著大于B组(P<0.05)，变化值也存在显著性差异，说明冠状面平衡组患者的各项参数值优于冠状面失平衡组。对以上数据进行Logistic 回归分析，发现术前L5TA≥15°和术前LSC Cobb角≥15°是术后冠状面失平衡的独立危险因素，提示L5TA和LSC Cobb 角越大，术后发生冠状面失平衡的风险越高。笔者分析其原因：①术前L5TA≥15°是导致术后冠状面失衡的主要因素。牛晓健等[14]进行的单因素分析显示，术前 L5TA是腰椎术后冠状面失平衡的影响因素，多因素Logistic回归分析显示，术前 L5TA≥15°是术后冠状面失平衡发生的独立危险因素，与本研究结果一致。分析认为，L5TA是L5上终板与S1水平线的夹角，该角度越大，L5倾斜所引起的腰椎底座越不平，导致冠状面失衡的风险增高，会进一步加速S1和L5节段退变和畸形导致冠状面失衡。文献认为，L5-S1节段椎间盘有严重退变、腰椎管狭窄是S1和L5融合的适应证，融合节段应延伸至骶骨。而OLIF治疗腰椎退行性疾病，融合后未进行内固定，单独的融合术对L5倾斜角过大导致的腰椎底座不平纠正效果有限，导致主弯的中心难以向CSVL中线恢复，代偿有限或无法形成互补，因而易出现冠状面失衡。因此，对于L5TA≥15°的患者，OLIF前应采取手术合理有效地纠正L5TA，以恢复底座水平，减少术后冠状失衡发生率，提高手术效果。②术前LSC Cobb 角≥15°是术后冠状面失平衡的独立危险因素。LSC Cobb角是指L4上终板和S1水平线的夹角，由于退变性疾病患者腰椎侧凸下端椎常位于L4椎体[15]，故测定LSC Cobb角对于该类患者冠状平衡评价具有重要意义。刘臻等[16]研究发现，TLIF治疗冠状面失平衡的C型成人退变性腰椎侧凸患者，术中腰骶部水平化、降低LSC Cobb角均有助于改善术后冠状失衡。牛晓健等[14]发现冠状平衡和失衡患者的LSC Cobb角差异无统计学意义，表明LSC Cobb角与冠状失衡无关，本研究结论与其相反，这可能与本研究纳入病例更多、采用OLIF手术治疗有关。术前较高的LSC Cobb角提示患者腰椎侧凸严重，治疗过程中需密切关注并给予LSC Cobb角纠正，但单独的OLIF融合术纠正效果有限，因而术后易出现冠状失衡。因此，对于术前 LSC Cobb角≥15°患者，术中应给予适当的操作降低LSC Cobb 角，实现腰骶部水平化，从而减少术后冠状失衡的发生。

综上所述，术前 L5TA≥15°和术前 LSC Cobb角≥15°均为OLIF手术治疗腰椎退行性疾病发生冠状面失平衡的危险因素，术前L5TA≥15°和术前LSC Cobb角越大，则术后发生冠状面失平衡的风险越高。