多普勒超声下儿童移植肾动脉血流增快35例分析

付嘉钊，张娟，李烟花，廖甜，熊胜，陆瀚澜，赵闻雨，曾力〔.海军军医大学第一附属医院器官移植科，上海 004；.海军军医大学第三附属医院放射科，上海 0048；.湖南省长沙市第八医院（长沙市中医院）超声科，湖南 长沙 4000〕

同种异体肾移植是治疗终末期肾病的有效手段［1］。随着人们对移植免疫、肾移植围术期、术后远期认识的逐步提高，儿童肾移植的成功率和患者生存时间、生存质量越来越高［2-3］。有条件的终末期肾病儿童应及早接受肾移植手术，以改善尿毒症导致的较差内环境和生长发育障碍［4-5］。除了移植中十分重视的排斥反应、感染外，移植肾动脉狭窄也是影响肾移植预后和患者生存的重要并发症［6］。移植肾狭窄发生率高达1%～23%，占肾移植术后血管并发症的75%［7］。儿童肾移植的血管吻合在动脉直径、血管匹配、吻合方式、吻合难度等方面与成人存在明显区别［8-11］。移植后的肾脏生长也可能造成肾脏血供需要量增加。儿童肾移植术后血管并发症明显多于成人肾移植。多普勒超声是发现移植肾血管并发症最简单、快捷、经济、有效的无创检查手段［12-13］。超声下移植肾动脉收缩期峰值血流（以下简称“动脉流速”）增快往往提示血管狭窄可能。而动脉流速增快与移植肾动脉狭窄及其临床表现和预后之间的关系并无相关研究。本文总结了本中心近3年儿童肾移植术后超声提示动脉流速增快的相关情况，旨在为理解儿童肾移植动脉流速增快、动脉狭窄的诊断和相应处理提供可参考资料。

1 资料与方法

1.1 研究人群：本研究对本中心2018年以来的儿童肾移植进行回顾性分析，入选病例的供者和受者均为0～18岁儿童。排除了其中5例次因排斥反应或动脉栓塞导致早期移植肾失功的病例，其中部分病例移植失败后短时间内进行第二次肾移植后成功，则只统计第二次肾移植资料。所有纳入统计的病例住院期间在本院进行过至少1次移植肾血管彩超检查，术后随访时间至少6个月。

1.2 数据收集：患者基本信息、移植肾彩超和动脉造影等资料来自上海长海医院电子病历系统和患者随访系统。该研究收集了患者围术期所有移植肾血管彩超中的动、静脉血流速度及其对应部位（移植肾动脉起始部、肾门部动脉、肾段动脉、叶动脉、肾门部静脉）。我们这里把移植肾动脉起始部或肾门处动脉流速＞150 cm/s定义为动脉流速增快，把动脉流速＞250 cm/s定义为明显增快。有血压升高、尿量减少、血肌酐升高等临床表现的患者为“有症状组”，无相应临床表现的患者为“无症状组”。部分有症状组患者进行了进一步的CT移植肾动脉血管造影（CT angiography，CTA）或数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA），明确了血管狭窄的诊断和狭窄部位。明确狭窄并有临床表现的患者在DSA下进行了血管狭窄段的扩张术。本研究记录了动脉流速增快的发生部位、发生时间、影像学检查、治疗效果和转归，并进行分析。

1.3 统计学分析： 分类变量采用卡方检验或Fisher精确检验，连续变量采用t检验，对本研究中移植肾动脉流速和移植受者的基本特征进行描述。P＜0.05被认为具有统计学意义。所有统计学分析均在SPSS 22软件上进行。

2 结 果

64例儿童受者平均年龄为12.02岁，有男性儿童41例，女性儿童23例，平均体重34.59 kg。通过对我们单中心有限数据的分析，我们认为动脉流速增快与否在受者的年龄、性别、体重方面无明显差异（表1）。

64例儿童肾移植中，发生流速增快（流速＞150 cm/s）的病例共35例。流速明显增快（流速＞250 cm/s）的有19例，其中11例出现血压升高或肾功能受损的临床表现；其余16例 （250 cm/s＞流速＞150 cm/s）中仅1例出现相应临床表现（血压升高）。通过血管造影等影像学手段确诊为移植肾动脉狭窄的共5例，均为流速明显增快病例。其中3例血肌酐升高后未自行下降，行动脉造影下行球囊扩张术，术后动脉狭窄相关的临床表现均明显改善（表1、表2）。

表1 患者的一般资料及根据流速分组情况

表2 不明显增快与明显增快患者的指标对比

动脉流速增快在术后1个月内发现有28例，在手术1个月后发现的有7例，有临床表现的病例（血压升高或肌酐升高）均在手术后半年内发现。35例动脉流速异常患者通过超声发现动脉流速增快的中位时间为13 d，其中有症状组为12.5 d，无症状组为10.5 d。

动脉流速增快的35例中，6例（17.1%）发生在肾门处，29例（82.9%）发生在吻合口处。肾门处动脉流速增快的6例中有2例发生了一过性血压升高后恢复，不伴肾功能受损。另外29例吻合口处流速增快病例，其中有症状组10例，均出现血压升高，其中6例伴有肾功能受损（表3）。5例有证据的动脉狭窄病例均为吻合口处狭窄病例（图1）。

图1 移植肾动脉狭窄的影像学表现

表3 不同临床表现患者临床资料及情况对比

有症状组最快动脉流速平均值约为337 cm/s，无症状组最快动脉流速平均值约为239 cm/s（P＜0.001）。有症状组最快动脉流速的95%置信区间为283 ～ 402 cm/s（图2）。

图2 有无临床症状患者最快动脉流速对比

3 讨 论

儿童肾移植术后动脉流速增快病例明显多于成人肾移植。发现动脉流速增快的时间多为术后3个月内。这主要与儿童供、受者用于吻合的血管纤细有关。另外，儿童供者与受者年龄、体重可能差异较大［8］。来自年龄较小、体重较轻儿童供者的肾脏移植给受者后，为满足受者需要往往表现为短时间内体积迅速增大［14］。而由于可吸收线在短时间内尚未完全吸收，血管吻合口无法随着增大的肾脏一起生长，则出现了吻合口的相对狭窄。

但并非所有流速增快病例最终都引起临床症状。在我们记录的大多数病例中，患者都没有相关临床表现，或临床表现一过性出现后又恢复正常。这也可能与可吸收线的降解、吸收相关。而且，这样的动脉流速增快在大多数病例并非血管的绝对狭窄，而是与肾脏增大导致血液需求量的相对增加有关，或其他部位血管直径扩张较快而吻合口部扩张速度较慢有关。

有高血压、肾功能受损临床表现的有症状组流速明显比无症状组更快，两者相比有显著的统计学差异。临床发现流速增快病例时应从流速增快程度判断当时或未来出现动脉狭窄的可能性大小。

狭窄段动脉球囊扩张术是治疗动脉狭窄的有效手段。我们进行扩张治疗的3例确诊病例均取得良好效果，全部解决了高血压和肾功能受损问题。并非所有存在临床症状的病例最终都会确诊为移植肾动脉狭窄。在我们的研究中，最终有影像学证据的动脉狭窄确诊病例仅为总数的5/35。动脉球囊扩张术的适用范围应为保守治疗不能控制的高血压、尿量明显减少、血肌酐明显升高，且影像学明确动脉狭窄的病例。由于多数有症状组病例为一过性的血压升高或血肌酐升高，可自行下降，所以对于临床症状不明显，或可通过药物控制的病例，应对患者血压、肾功能进行监测，在出现这些临床表现时，再进行动脉造影等辅助检查。根据成人肾移植相关经验，不宜将动脉支架置入作为常规治疗动脉狭窄手段。动脉支架置入后，很快会在支架表面形成再狭窄。这可能是由于移植肾来自异体的缘故。

心理疏导在治疗动脉流速增快时尤为重要［15］。由于超声结果对患者心理的影响，使患者出现焦虑、紧张情绪，也许对患者的康复和医从性产生不良影响。超声发现流速增快时的及时的心理疏导可为患者顺利康复提供良好心理环境。

虽然动脉狭窄确诊病例比例较低，但并发症的出现，可能导致患者康复缓慢、住院时间延长、心理压力大等问题。手术中吻合方式的改进、用于吻合缝线的升级，可能是减少移植肾动脉狭窄的可选方案。