角膜塑形镜离焦环偏心对近视发展的影响

郭丽，陈小虎

(绵阳市中心医院，绵阳 四川 621000)

近视是全球范围内的一种常见病，在我国学生群体中发病率高，并呈低龄化趋势。随着《儿童青少年近视防控适宜技术指南》的发布，我国近视防控已进入国家干预、政府主导、全民参与状态。角膜塑形术是目前近视防控常用手段，镜片逆几何形态的设计使配戴者过夜配戴后，中央角膜变平坦，旁中心角膜变陡峭形成离焦环，从而达到矫正近视的目的[1]。由于屈光度及角膜形态的差异，大部分配戴者形成的离焦环中心并不在瞳孔中心，而是存在一定的偏移。目前，离焦环偏心对眼轴影响的研究仅涉及偏心量，而未有偏心方向对眼轴影响的报道。本研究旨在从偏心量和偏心方向两个维度探讨离焦环偏心对近视发展的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年3月至2020年1月在绵阳市中心医院242例验配角膜塑形镜的近视患者的426眼为研究对象，其中男性118例(共205眼)，女性124例(共221眼)；戴镜前年龄7～17岁，平均(11.4±2.3)岁；球镜度-0.75～-6.00 D，平均(-3.25±1.48)D；眼轴长度22.82～27.37 mm平均(24.99±0.87)mm。纳入标准：中低度近视(球镜度≤-6.00 D)，散光≤-1.5 D；戴镜后无重影，裸眼视力≥1.0；戴镜时间>1年，从开始戴镜到数据收集期间内没有更换过镜片。排出标准：除屈光不正外双眼无其他疾病。

1.2 方法

1.2.1 角膜塑形镜参数 镜片为亨泰夜戴型角膜塑形镜，直径10.2～11.00 mm，内表面为逆几何形四弧设计。

1.2.3 眼轴及其变化量 采用IOL master500(德国Zeiss公司)进行眼轴测量。为确保时间变量相同，选择被检者戴镜后1年左右(12～13个月)与初次戴镜时眼轴长度差，除以戴镜天数得到平均变化量，并以此拟合1年时间眼轴增量。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 不同偏心组相关参数比较

不同偏心组戴镜1年后眼轴增长比较，差异有统计学意义(P<0.05)，且正位组及轻度偏心组眼轴增长大于中度偏心组及重度偏心组(P<0.05)。见表1。

表1 不同偏心组相关参数比较

2.2 偏心量与眼轴增长的关系

戴镜1年后，近视患者平均眼轴增长(0.16±0.20)mm，偏心量(0.71±0.42)mm；相关性分析显示，离焦环总偏心量与眼轴增长呈负相关(r=-0.16，P=0.002)；对总偏心量与眼轴变化值作回归分析，线性方程为Y=0.21-0.07X(F=12.5，P<0.001)，随着离焦环偏心量增大，眼轴增长减小。根据戴镜前球镜度大小分为低度近视组(-0.75～-2.75 D，n=187)和中度近视组(-3.00～-6.00 D，n=171)。低度近视组戴镜1年后眼轴增长(0.20±0.17)mm，偏心量(0.73±0.39)mm，相关性分析显示，偏心量与眼轴增长呈负相关(r=-0.15，P=0.039)；中度近视组戴镜1年后眼轴增长(0.11±0.19)mm，偏心量(0.68±0.44)mm，相关性分析显示，偏心量与眼轴增长呈负相关(r=-0.21，P=0.005)；对低中度近视组偏心量与眼轴变化值作回归分析，线性方程分别为Y=0.25-0.06X(F=5.55，P=0.019)，Y=0.17-0.09X(F=10.46，P=0.01)，随着离焦环偏心量增大，低度近视组和中度近视组眼轴增长均减小。见图2及图3。

2.3 偏心方向与眼轴增长的关系

取离焦环偏心方向与X轴所成夹角的锐角，戴镜1年后近视患者平均水平夹角(32.26±28.76)°，眼轴增长(0.16±0.20)mm，相关性分析显示，水平夹角与眼轴增长呈负相关(r=-0.16，P=0.002)。对偏移方向的水平夹角与眼轴增长作回归分析，线性方程为Y=0.19-0.001X(F=6.058，P=0.031)，离焦环水平夹角越大，眼轴增长越小，即离焦环向垂直方向偏移近视控制效果更好。见图4。

3 讨论

角膜塑形镜过夜配戴后镜片发生偏心是一种常见现象，李晓柠等[3]报道，镜片偏心程度随时间延长而轻度增加，6个月后趋于稳定。本研究分析戴镜1年左右角膜地形图，结果显示，镜片偏心以颞下方为主。镜片发生偏心后，治疗区偏离瞳孔中心，离焦环相对瞳孔中心的对称性也发生改变，虽然中央光学区角膜上皮变薄和中周区基质增厚相关联，但中周区厚度的变化并不均匀，导致治疗区中心和离焦环中心相对瞳孔中心的偏移并不完全相同。本研究选择离焦环偏心探讨偏心与近视发展的关系，离焦环与周边屈光度的变化相关，大量动物实验与临床实验证明改善周边远视离焦可以抑制近视发展[4]，相比治疗区的偏心，离焦环偏心与近视发展的关系更为密切。

本研究中不同偏心组眼轴增长存在差异，中度偏心组、重度偏心组眼轴增长相比正位组、轻度偏心组减小；偏心量与眼轴增长的相关分析中，总偏心量、不同屈光组偏心量均与眼轴增长呈负相关，镜片偏心后眼轴增长减缓。镜片偏心改变了反转弧与角膜的相对位置，相比正位，偏心后不同区域反转弧与角膜之间弧形腔隙形成的负压会有差异：负压小的区域吸纳角膜组织较少，角膜曲率增大少；负压大的区域吸纳更多的角膜组织，角膜曲率增大更明显，从而造成了离焦环分布不均，角膜屈光力振幅增大。Zhong等[5]研究发现，等效屈光度无差异的受试者，在配戴角膜塑形镜治疗后，沿特定轴向上角膜屈光力振幅较大的受试者眼轴增长较慢。镜片偏心导致的角膜屈光力振幅增大在抑制眼轴增长中起主要作用。

离焦环偏心方向也对眼轴增长产生影响。本研究显示，偏心方向的水平夹角与眼轴增量呈负相关，离焦弧向垂直方向偏移近视控制效果更好。当镜片偏向一侧时，对侧镜片反转弧区与角膜之间形成的弧形腔隙负压增大，形成更陡的离焦弧，增大了的周边屈光力。离焦环在不同方向上偏移的影响，除了产生不同的周边屈光力，也与视网膜自身形态有关。Verkicharla等[6]使用双变量相关系数探讨了周边屈光度与周边眼轴之间的关系，水平方向比垂直方向周边相对屈光度更偏远视，并且周边相对眼轴长度更短。Mutti等[7]报道随着视场角的增大，相对周边屈光度在水平子午线中变得更远视，而在垂直子午线中变得更近视，眼轴的变化与屈光度变化一致。周边视网膜的不对称性主要表现为垂直方向较水平方向平坦，视网膜平坦的区域眼轴较长，相对来说偏近视。配戴角膜塑形镜后周边屈光度发生改变，表现为25°以外区域周边屈光度显著的近视性漂移，漂移量与中央屈光度变化密切相关，周边屈光度在水平和垂直方向上的变化一致。配戴角膜塑形镜后，同样的近视性漂移，垂直方向比水平方向周边屈光度偏近视，形成了更大的近视离焦，可能是眼轴增长减缓的原因。

周边屈光度对近视的影响目前还存在一些争议。有报道周边屈光度相对远视不能预测近视的发展，近视眼周边屈光度相对远视是近视发展的结果，而不是近视发展的原因。但也有报道周边屈光度的改变与近视的发展存在一定相关性，Kim等[8]报道鼻侧30°相对周边屈光度的变化与眼轴增量相关。Lee等[9]在大样本多元回归分析中发现，眼轴增长速度与治疗后相对周边屈光度显著相关。本研究中，离焦环偏心量增大，周边屈光力振幅增大，部分视网膜区域近视离焦量增大；不同偏心方向，沿着能形成更大近视离焦的方向偏移，眼轴增长更少。偏心量和偏心方向抑制眼轴增长的作用方式可能相同，都导致部分区域近视离焦量的增大。虽然周边屈光度初始状态并不影响近视的发展，但增大部分区域近视离焦量能抑制眼轴增长，这其中可能涉及阈值-剂量关系：当近视离焦量增大到一定程度，达到某个阈值，可能就会抑制中央眼轴的生长。但视网膜不同区域阈值是否相同，局部达到阈值后如何对整个视网膜产生影响还需要进一步研究。

镜片偏心一定程度上抑制了眼轴的增长，但同时会对视觉质量产生影响。林思思等[10]报道角膜塑形镜偏心会导致角膜高阶像差增加，但总高阶像差影响不大，主要是慧差增加。Hiraoka等对角膜塑形镜高阶像差、对比敏感度、视觉质量等一系列问题进行了研究[11-12]，高阶像差增加、对比敏感度下降主要与镜片矫正度数有关，而光学治疗区偏心主要影响的是慧差。Stillitano等[13]报道角膜塑形镜会引起早期对比敏感度下降，但后期会恢复到戴镜前水平。综合来看，中低度近视中角膜塑形镜偏心对视觉质量影响很小，几乎不影响近视矫正，并且对眼轴增长有一定抑制作用。