产前超声预测妊娠糖尿病不良妊娠结局进展

彭宇晴，李 馨

(1.南方医科大学第二临床医学院，广东 广州 510515；2.中国人民解放军总医院第六医学中心超声科，北京 100142)

妊娠合并糖尿病分为妊娠前确诊的孕前糖尿病和妊娠期首次发现的妊娠糖尿病(gestational diabetes mellitus, GDM)，后者在糖尿病孕妇中占90%以上[1]。随着高龄孕妇增多及其生活方式改变，肥胖/超重及多囊卵巢综合征等胰岛素抵抗疾病发病率不断增高，GDM亦呈递增趋势[2]，不良妊娠结局的发生率随之升高。产前超声可无创评价GDM孕妇胎儿宫内生长发育情况，对预测不良妊娠结局具有重要价值。本文就产前超声预测GDM不良妊娠结局进展进行综述。

1 GDM不良妊娠结局

1.1 GDM对胎儿及新生儿的影响 GDM孕妇胎盘供氧减少[3]导致胎儿宫内缺氧、窒息[4]，增加新生儿呼吸窘迫综合征、生长发育异常及围生期死亡风险；胎儿心肌细胞胰岛素受体表达增高，与胰岛素结合增多，加速合成心肌蛋白、糖原与脂肪，致心肌细胞肥大和心功能异常，表现为心室壁和室间隔肥厚及流出道梗阻、心脏扩大；此外，GDM导致巨大胎儿、新生儿低血糖、高胆红素血症和高脂血症等[5]短期并发症及肥胖症和2型糖尿病[6]等长期并发症的风险也明显增高。

1.2 GDM对孕产妇的影响 GDM孕妇合并妊娠高血压、产前及产后出血[7]、心血管疾病等或接受剖宫产、出现早产和肩难产的概率高于无GDM者。

2 产前超声预测GDM不良妊娠结局

2.1 胎儿超声心动图 胎儿超声心动图广泛用于评估GDM孕妇的胎儿心脏结构及功能异常[8]。DERVISOGLU等[8]发现GDM组胎儿心脏三尖瓣峰值流速E峰、A峰和E/A比值较正常组明显降低，提示GDM胎儿右心舒张功能受损；也有学者[9]利用左心房缩短分数[(收缩末期左心房直径-舒张末期左心房直径)/收缩末期左心房直径]评价胎儿左心舒张功能。既往研究[10]多认为GDM孕妇胎儿心功能受损程度与母体血糖水平呈线性相关；通过超声心动图测量胎儿室间隔和心室壁厚度、计算左心房缩短分数和三尖瓣E/A值，可实时监测其心脏结构及舒张功能。

2.2 胎儿心血管整体评分(cardiovascular profile score, CVPS) CVPS为一组超声定量评价指标，其标准如下：①胎儿水肿(无水肿记2分，心包积液和/或胸腔积液记1分，皮肤水肿记0分)；②心功能(三尖瓣和二尖瓣频谱正常记2分，三尖瓣反流记1分，二尖瓣反流记0分)；③静脉导管(ductus venosus, DV)和脐静脉多普勒频谱(正常频谱记2分，DV a波反向或缺失记1分，脐静脉搏动记0分)；④脐动脉多普勒频谱(正常频谱记2分，舒张末期血流缺失记1分，舒张末期血流反向记0分)；⑤胎儿心脏大小(0.20≤心胸比≤0.35记2分，0.35<胎儿心胸比≤0.50记1分，胎儿心胸比<0.20或>0.50记0分)；小于10分提示胎儿心功能异常。LI等[11-12]发现CVPS的危险临界值为6，CVPS<6提示胎儿心脏结构畸形或胎死宫内风险增加，6≤CVPS<7应立即干预，7≤CVPS<8应密切随观。

2.3 胎儿多普勒血流参数

2.3.1 DV GDM孕妇胎儿血流动力学异常发生于形态学改变之前，且以静脉血流动力学改变为主；血流参数主要为a波、DV搏动指数(DV pulsatility index, DV-PI)、DV分流量、DV S峰与a谷比值(DV-S/a)、DV峰值流速指数(DV peak velocity index for the vein, DV-PVIV)及DV前负荷指数(DV pre-load index, DV-PLI)等，与胎儿染色体异常、先天性心脏病、宫内缺氧和/或胎儿生长受限(fetal growth restriction, FGR)等多种不良妊娠结局密切相关[13-14]。

DV a波反向或缺失可预测孕11～14周GDM孕妇胎儿心脏畸形[13]。最新研究[14]发现，孕早期GDM胎儿DV-PI增高与先天性心脏病、FGR、小于胎龄儿(small-for-gestational age, SGA)及流产等不良妊娠结局相关。STUART等[15]发现GDM组胎儿DV-PI与孕妇糖化血红蛋白呈线性相关，提示根据DV-PI预测GDM不良妊娠结局的特异性高，且DV-PI增高联合a波反向和/或缺失对预测GDM孕妇胎儿心肌肥厚和心功能异常也有一定价值[15-16]。此外，GDM孕妇胎儿脐静脉血优先流向肝脏，导致DV分流量下降，使DV分流量降低对预测巨大胎儿具有一定价值[17]；一旦发生胎儿宫内窘迫或早发型FGR，机体将增加DV分流量，以确保胎儿心脏及大脑等重要器官供氧，即DV分流量增加可辅助诊断GDM孕妇胎儿宫内窘迫和早发型FGR。联合DV-PVIV和DV-S/a增高预测GDM严重异常出生结局(出生后1～5 min Apgar评分≤6分或死胎)具有较高准确率[18]。另一方面，文献[19]报道，尽管GDM不良妊娠结局组胎儿DV-PVIV、DV-S/a、DV-PLI及DV-PI均高于GDM正常妊娠结局组，但2组间仅DV-S/a和DV-PLI差异具有统计学意义(P<0.05)。

2.3.2 脐动脉(umbilical artery UA) GDM孕妇胎儿UA收缩期峰值流速与舒张末期流速比(systolic peak velocity and end-diastolic velocity ratio, S/D)大于无GDM孕妇胎儿[20]，主要为母体胎盘功能不全、胎儿脐带绕颈等因素所致。联合应用胎儿UA S/D值及其他多普勒血流参数可共同预测GDM不良妊娠结局。

2.3.3 胎儿大脑中动脉血流参数 宫内缺氧时，胎儿大脑中动脉(middle cerebral artery, MCA)搏动指数(MCA pulsatility index, MCA-PI)因“脑保护效应”而明显下降。根据胎儿MCA-PI预测GDM孕妇不良妊娠结局的敏感性及特异性均高于UA-PI和胎儿脑-胎盘血流搏动指数比(cerebro-placental ratio, CPR)[21]，而CPR预测FGR的敏感性高于UA-PI和MCA-PI[22]。MACDONALD等[23]以受试者工作特征曲线依据CPR和子宫动脉(uterine artery pulsatility index, UtA-PI)所得脑-胎盘-子宫血流搏动指数比(cerebral-placental-uterine ratio, CPUR)预测GDM孕妇胎儿晚发型FGR和SGA，其曲线下面积为0.76(P<0.001)，截断值0.71，可兼顾孕妇血流信息，根据CPUR降低预测晚发型FGR的准确率高于CPR和UtA-PI。

2.4 胎儿前腹壁厚度(anterior abdomen wall thickness, AAWT) 巨大胎儿增加GDM孕妇接受剖宫产和创伤性分娩的概率，新生儿窒息、癫痫和胎粪吸入综合征的风险亦随之增加。AAWT为GDM孕妇胎儿生物学重点参数[24]，AAWT值增高可作为预测巨大胎儿的独立指标。AKSOY等[25]发现GDM组胎儿平均AAWT显著高于对照组，组间AAWT平均差值为0.79 mm(P<0.001)，而腹围无明显差异。上述研究结果表明，与传统生物学测量参数腹围相比，AAWT诊断巨大胎儿的敏感性更高。

3 小结

GDM是妊娠过程中最常见的可致不良妊娠结局的内分泌疾病。孕早期GDM增加胎儿罹患先天性心脏病的风险，孕晚期则增加胎儿心肌肥厚及心脏舒张功能异常的风险。

产前胎儿超声心动图和CVPS是评估GDM孕妇胎儿心脏结构及功能异常的最直观的方法。GDM孕妇胎儿DV a波反向或缺失是孕早期提示不良妊娠结局的重要线索；DV-PI与GDM孕妇糖化血红蛋白呈线性相关，根据DV-PI增高可预测GDM不良妊娠结局；DV分流量异常提示巨大胎儿、胎儿宫内窘迫及早发型FGR；DV-PVIV和DV-S/a增高联合预测严重异常出生结局的准确率高。CPR预测GDM孕妇胎儿FGR的敏感性高于UA-PI和MCA-PI，CPUR预测准确率高于CPR和UtA-PI。根据胎儿AAWT值增高预测巨大胎儿较腹围更加准确。

综上所述，产前超声多参数联合预测GDM孕妇不良妊娠结局有助于临床及早干预和改善预后。