PIVAS护理差错高发时段特点分析与改进措施

黄文容 钟欣利 杨秋燕 韦超河

【关键词】PIVAS;护理差错;调配差错;高发时段;改进措施

静脉用药配置中心（Pharmacy Intravenous AdmixtureServices， PIVAS） 起源于上世纪60 年代。欧美、澳大利亚和日本等发达国家均已普遍开展静脉用药配置服务。近年来，中国的PIVAS 发展迅速，规模越来越大[1-2]。静脉用药是风险最高的给药形式之一，参与人体血液循环，稍有疏忽可能造成不良后果甚至危及生命。PIVAS 工作环节繁多，任何环节疏漏都可能造成群体性差错的发生[3-5]。因此，提供优质安全的成品输液是PIVAS 最基本的要求，如何提高临床用药及时性、有效减少PIVAS 药品调配差错、保证患者用药安全是每一位PIVAS 从业人员应高度关注的问题。我院PIVAS 建筑总面积达993 平方米，现有工作人员43 人，其中药师13 人、护士24 人、工勤6 人。承担全院49 个病区的长期医嘱及部分药品临时医嘱，覆盖2400 张床位，日均配置量约4000～7000袋成品输液。此外，我院PIVAS 实行批次配药制度，第一批（6：30～8：45）、第二批（9：00～10：00）、第三批（12：00～13：30） 以及化疗药批（10：00～11：30）。下午（15：00～18：00） 主要负责处理次日一二三批药品以及下送批药品。由于所涉及的环节及人员较复杂，已导致差错。本文通过观察、登记及统计分析我院PIVAS 出现护理差错的高发时段，差错的类型及数量以及提出整改措施，以期提高输液质量安全。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性统计2019 年7 月至2020 年7 月期间我院PIVAS 护理人员差错量及类型，并分析护理差错的高发时段及改进措施。

1.2 研究方法 我院PIVAS 实行批次配药制度，第一批（6： 30～8： 45）、第二批（9： 00～10： 00）、第三批（12： 00～13： 30）以及化疗药批（10： 00～11： 30）。下午（15： 00～18： 00） 主要负责处理次日一二三批药品以及下送批药品。……