EGFR和ALK靶向治疗耐药后相关应对策略

朱炜杰

【摘要】目前表皮生长因子受体（epidermal growth factor receptor， EGFR）酪氨酸激酶抑制剂和间变性淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinase， ALK）抑制剂分别对EGFR敏感突变者和ALK敏感突变者在非小细胞肺癌（NSCLC）的治疗上有明显的效果。但随着治疗时间的延长，患者往往会出现获得性耐药。针对获得性耐药情况的出现，再次选择合适的方案治疗尤为重要。本文对EGFR抑制剂和ALK抑制剂获得性耐药产生的主要机制如靶点突变、靶外改变和组织学转化等进行简要概述，并综述近几年报道的治疗策略新进展。

【关键词】非小细胞肺癌;靶向治疗;获得性耐药;EGFR抑制剂;ALK抑制剂

【中图分类号】R563   【文献标识码】A   【文章编号】2026-5328（2021）06-001-01

肺癌是目前发病率和病死率最高的恶性肿瘤之一，其中有80%～85%为NSCLC。大部分患者在诊断时已经发展为Ⅲ期或Ⅳ期，部分患者的癌组织已侵犯其他组织器官，失去手术根治的机会。如果不接受治疗，患者的中位生存期（MST）仅有4-5个月，1年生存率不足10%。尽管在化疗方面有巨大的进步，但使用化疗药物破环肿瘤细胞的同时，也对人体正常细胞有不良的影响。即使用最有效的铂类化疗方案，患者的MST依旧不能超过10个月。而随着分子靶向药物进入临床，NSCLC患者的MST、无进展生存期（PFS）和总生存期（OS）都有显著延长，明显改善患者的预后。但随着治疗时间的延长，患者往往会出现获得性耐药。本文结合最新的文献，对NSCLC靶向治疗、耐药机制和治疗策略进行综述。

1 NSCLC靶向药物

1.1EGFR酪氨酸激酶抑制剂

EGFR是能与受体酪氨酸激酶结合的细胞生长因子，EGFR酪氨酸激酶抑制剂（TKIs）是通过与ATP竞争于酪氨酸激酶区域的结合，从而阻断EGFR信号通路，尤其是酪氨酸激酶结构域中具有体细胞突变的EGFR。在EGFR的突变中有大部分发生在18-21号外显子。最常见的激活突变是19号外显子的框内缺失突变（delE746-A750）和21号外显子858密码子的一个错义突变（L858R）。在Mok TS的研究中显示，吉非替尼能延长EGFR基因突变的NSCLC患者的无进展生存期和总生存期，且效果优于铂类药物化疗。同时选择吉非替尼的患者的生活质量有明显的提高。在其他的研究中也可以发现使用EGFR酪氨酸激酶抑制剂治疗EGFR突变肿瘤都有较高的反应率和较长的无进展生存期。

目前临床常见的抑制剂有第一代EGFR-TKIs、第二代EGFR-TKIs、第三代EGFR-TKIs、多靶点抑制剂以及Jia Y等， To C等发现的合金抑制剂及第四代EGFR-TKI见表1-1

1.2 ALK抑制剂

ALK基因重组占NSCLC的1%～7%，其中大部分出现于无吸烟史、年轻女性的腺癌患者。细胞内的ALK基因常与棘皮动物微管相关蛋白样4 EML4）倒位融合，通过一系列信号通路导致肿瘤细胞增殖分化和抑制凋亡。Rikova K等的有研究表明这种融合最终使ALK激酶活化。目前，已经测得近20种EML4-ALK融合基因变异体。而ALK抑制剂可抑制对ALK融合基因检测阳性的NSCLC患者的肿瘤细胞，改善患者的预后和避免化疗带来的不良反应。

2 NSCLC靶向药物耐药机制及应对策略

2.1 EGFR-TKIs耐药机制

EGFR-TKIs通过结合EGFR酪氨酸激酶区域的ATP结合位点，使酪氨酸激酶的活性得到抑制，从而抑制EGFR信号通路的激活。目前国内已获批三代EGFR-TKIs药物，在一代或二代的EGFR-TKIs治疗中有50%～60%的患者在10～14个月后会出现Thr790Met （T790M）突变。带三代EGFR-TKIs可改善这类患者的生存，但在9～13个月后仍会发生获得性耐药。根据耐药机制发生的位点，将其分为靶点改变、靶外改变、组织学转化和其他机制。

2.1.1靶点突变

在原发性耐药的患者中，T790M突变患者约占0.5%。而对一、二代EGFR-TKIs耐药的患者中有高于50%发生T790M突变。T790M突变原理为，2369位胞嘧啶突变为胸腺嘧啶，导致第20外显子790位苏氨酸被甲硫氨酸替代。进而使ATP结合区产生空间位阻，阻碍EGFR-TKIs与EGFR结合。也有人提出，耐药原因为突变使EGFR与ATP亲和力增强，与EGFR-TKIs结合能力减弱，持续激活EGFR下游信号通路。此外还有其他第二位点突变，如T854A突变、T747S突变、L792F/H突变等。

第三代EGFR-TKIs，例如Osimertinib、Rociletinib、Omutinib等在起始剂量下对T790M突变患者有很好的疗效，但不可避免一些患者在用药几个月后又出现了疾病进展，Ercan D等发现耐药是因为发生了L718Q、L844V和C797S 3种突变。Thress KS等研究说明C797S突变是患者对第三代EGFR-TKIs产生耐药的主要原因之一。

2.1.2靶外改变

因为其他酪氨酸激酶与EGFR共享部分下游信号通路，所以激活其他酪氨酸激酶也可以发生对EGFR途径激活，从而导致癌细胞对EGFR-TKIs耐药。

人类表皮生长因子受体2（ HER2）和EGFR均为ErbB受体家族中的一种。HER2为原癌基因，研究表明HER2在肿瘤细胞对EGFR-TKIs耐药时起重要的调控作用。HER2扩增因为与T790M突变互斥，故两者一般不会同时出现。Planchard D等研究发现在使用Osimertinib治疗时，HER2扩增为第三代EGFR-TKIs获得性耐药的一种机制。他们推测Osimertinib虽然能有效抑制T790M阳性细胞的生長，但T790M阴性细胞将通过激活HER2扩增使肿瘤细胞产生耐药。所以使用Osimertinib发生耐药时，HER2扩增可能为获得性耐药的主要原因之一。除了HER2扩增，其他与EGFR-TKIs耐药相关的旁路途径还有IGF1R激活、FGFR1激活、EPHA1表达上调和FGF2表达上调等。

间质表皮转化因子（MET）基因扩增在对第三代靶向药Osimertinib耐药的患者中常常出现。在Shi P等的研究中，对43例NSCLC患者应用Rociletinib治疗，有11名（25.6%）患者存在MET扩增。MET扩增与HER2扩增类似，均通过ERK和AKT向下游信号通路传递信号。但不同在于MET扩增与EGFR突变不互斥，EGFR-TKIs耐药可检测到MET扩增。

2.1.3组织学转化

自2006年Zakowski MF等首次报道1例肺腺癌患者经过Erlotinib治疗后发生组织学转化，从NSCLC转化为小细胞肺癌（small cell lung cancer， SCLC）。越来越到组织学转化引起的EGFR-TKIs耐药被报道。在临床上，SCLC的转化并不常见。NSCLC发生EGFR-TKIs耐药并转化为SCLC的机制尚不明确。目前主要存在两种假说，一种为同时性假说，另一种为异时性假说。同时性假说又称为“肿瘤异质性假说”为在EGFR-TKIs治疗前，肿瘤组织中同时存在SCLC和NSCLC细胞，但仅在病理组织学检查中找到NSCLC细胞，而EGFR-TKIs起到选择作用，NSCLC细胞逐渐减少而SCLC细胞逐渐占主要成分，从而被检测出来。异时性假说又称为“NSCLC转化为SCLC假说”为肿瘤干细胞在增殖分化时先定向分化为NSCLC，在外界的刺激下，如EGFR-TKIs，转化为SCLC。

除了NSCLC转化为SCLC外还可能发生上皮细胞-间充质细胞转化（EMT）即上皮细胞失去了上皮特性并获得间质细胞表型的一种现象。EMT与肿瘤细胞原位侵袭、远处转移和获得性耐药有密切的关系。

2.1.4其他机制

其他机制还有细胞生存与凋亡相关的BIM缺失多态样、YAP表达升高、NF-κB激活，肿瘤相关的巨噬细胞浸润分泌一系列细胞因子激活EGFR的下游和旁路通路，缺氧微环境通过NIF1α激活EGFR途径，EGFR-TKIs用药引起HDAC活性增高使表观遗传改变等。

2.1.5应对策略

对于寡进展或中枢神经系统进展的病人，可以继续使用EGFR-TKIs并结合局部治疗一、二代EGFR-TKIs耐药后，Osimertinib可作为T790M耐药突变的不可逆抑制剂。当使用Osimertinib时出现了C797S突变，一代EGFR-TKIs对dell9/L858R突变和具有C797S突变型激酶具有抑制力，可作为Osimertinib耐药后的治疗选择。而Brigatinib可克服dell9/T790M/C797S三重激活突变介导的EGFR-TKIs耐药。且Brigatinib与EGFR单抗联用后可使EGFR表达减少，可克服三代EGFR-TKIs耐药的候选药物。单独使用或与其他药物联合使用EGFR单克隆抗体，如帕尼单抗或西妥昔单抗也是克服EGFR C797S突变的潜在策略。对于靶外改变，根据病人的不同情况，使用HER2抑制剂、IGF1R抑制剂等可以改善耐药。对于组织学转化，使用铂类双联化疗可以克服使用Osimertinib后耐药患者发生了SCLC转化。

2.2 ALK抑制剂耐药机制

ALK基因突变常见于1%～7%的NSCLC患者，其中最常见的为与EML4倒位融合。ALK抑制剂可与ALK在其活性构象中的ATP结合位点，阻断酪氨酸激酶的激活。现有的ALK抑制剂不仅有更强的抑制力，在Crizotinib耐药时仍有抑制作用。并且有更强的中枢神经系统渗透性。有30%左右的ALK阳性NSCLC患者出现Crizotinib继发性耐药，表现为看门点内、外ALK二次突变。因为Crizotinib的耐药最为常见，仅在此描述Crizotinib耐药机制。

2.2.1靶点突变

ALK阳性NSCLC患者在用Crizotinib治疗后出现了多个看门突变（C1156Y， F1174L， G1202R， G1269Y， L1152R， L1196M， S1206Y， 1151Tins等）。另一种耐药机制为体外ALK融合基因拷贝数增加和扩增。Doebele RC等[27]对11名ALK基因重排Crizotinib耐药的NSCLC患者的活检样本分析发现，有36%的患者出现了ALK的二次突变。2名患者（18%）出现ALK融合基因拷贝数增加和扩增，1名患者（9%）同时出现ALK二次突变（G1269A）和ALK融合基因拷贝数增加和扩增。

2.2.2靶外改变

平行信号通路中，表皮生长因子受体（EGFR）通路异常激活是Crizotinib靶外耐药最常见的旁路激活途径，在Crizotinib获得性耐药的患者中约占30%，通过上调EGFR及其配体的表达实现。

除了EGFR通路外，还有KIT通路与Crizotinib耐药有关。Katayama等发现编码酪氨酸激酶的KIT基因在配体干细胞因子（SCF）存在下扩增导致H3122细胞对Crizotinib产生耐药。此外，胰岛素样生长因子受体（IGF-1R）通路及其配体IGF-1过表达也会导致Crizotinib耐药而下游信号通路如Akt、mTOR等信号通路等，当某些成分突变时会导致信号通路功能的改变，这些信号通路的改变可以调节肿瘤细胞的生存和增殖，并与肿瘤的侵袭转移及耐药有明显关系。激活状态的AKT（p-AKT）表达升高存在于43%～90%的NSCLC患者中，且p-AKT表达于早期的原发性肿瘤中的患者往往预后差。选择合适的抑制剂可以克服耐药的情况。

2.2.3组织学转化

NSCLC向肉瘤样瘤转化和肺腺癌向SCLC转化似乎与Crizotinib耐药有关。缺氧肿瘤微环境可促进EMT的发生导致Crizotinib耐药。

2.2.4其他机制

促凋亡蛋白BIM的缺失多态性在Crizotinib耐药患者中被检出，在临床前模型中加入BH3拟似物能克服此种药物，表明凋亡相关通路也参与Crizotinib耐药发生。EML4-ALK融合阳性的肺癌细胞中内皮细胞分泌EGF、TNF-α、HbEGF和肿瘤相关成纤维细胞分泌的HGF均可导致Crizotinib耐药

2.2.5应对策略

对于一代的Crizotinib耐药后，二代ALK抑制剂Alectinib， Ceritinib， Brigatinib对40%～50%的Crizotinib耐药患者有明显效果，平均PFS为7～12个月。当二代ALK抑制剂耐药后，第三代ALK抑制剂Lorlatinib可以克服ALK G1202R耐药突变。且早期ALK耐药可因Lorlatinib的耐药而改善，shaw等报道的病例展示，ALK C1156Y突变的Crizotinib耐药患者在使用Lorlatinib耐藥后，出现了L1198F突变并恢复了对Crizotinib的敏感性。对于靶外改变，使用靶向抑制剂KIT、IGF-1R和MET等信号通路可以克服耐药。此外全身化疗、联合抗血管靶向治疗、局部治疗可作为ALK抑制剂耐药后的后续治疗。

川北医学院  四川南充  637000