氰基丙烯酸酯栓塞术联合泡沫硬化剂治疗下肢静脉曲张的临床疗效

张登潇 陈 泉, 孙万里 石朝海 张 原 翟少博

1甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000

2甘肃省人民医院血管外科，甘肃 兰州 730000

3甘肃省外科肿瘤分子诊断与精准治疗重点实验室，甘肃 兰州 730000

下肢静脉曲张是一种常见的慢性静脉疾病，在成人中发病率为10%~20%[1]。随着疾病的进展，患肢会出现色素沉着、溃疡等并发症，严重影响患者的生活质量[2]。近年来，下肢静脉曲张的治疗发生较多变化，局部麻醉下的微创技术较传统的高位结扎和剥离更广泛用于临床治疗。射频消融（radiofrequency ablation，RFA）已被美国血管外科协会/美国静脉论坛所推荐[3-4]。然而，RFA使用热能和肿胀麻醉会导致疼痛、皮肤灼伤和皮肤色素沉着等问题亟待解决[5-6]。氰基丙烯酸酯栓塞术（cyanoacrylate embolization，CAE）是一种新颖且非热无肿胀的治疗方法，近年来，逐渐用于静脉功能不全的治疗[7]。CAE可以避免肿胀麻醉导致神经损伤，降低神经损伤的风险。多项研究证明CAE治疗下肢静脉曲张的有效性和安全性[8-10]。但国内仍缺乏临床证据，因此，本研究探讨CAE联合泡沫硬化剂治疗下肢静脉曲张的短期临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2020年9月至2021年3月甘肃省人民医院收治的下肢静脉曲张患者临床资料。纳入标准：（1）年龄18~75周岁；（2）临床表现-病因学-解剖学-病理生理学（clin ical-etiology-anatomy-pathophysiology，CEAP）分级为C2~C5级的原发性大隐静脉曲张；（3）大隐静脉直径＞5.5 mm；（4）静脉反流时间＞0.5 s；（5）可无需帮助独立行走。排除标准：（1）深静脉血栓形成；（2）复发性静脉曲张；（3）严重的系统性疾病；（4）妊娠期孕妇；（5）硬化剂过敏。根据纳入与排除标准，最终纳入40例患者，根据治疗方式不同分为RFA组（n＝25）和CAE组（n＝15）。RFA组，男性15例，女性10例；年龄33~68岁，平均（53.47±9.46）岁；平均体重指数（25.63±0.57）kg/m2；左侧12例，右侧8例，双侧5例。CAE组，男性9例，女性6例；年龄32~70岁，平均（53.80±10.87）岁；平均体重指数（25.15±0.52）kg/m2；左侧4例，右侧6例，双侧5例。两组患者临床特征比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

RFA组患者取仰卧位，常规消毒铺单，局部麻醉后在超声引导下在膝关节上方3~5 cm范围内用7 F血管鞘穿刺大隐静脉。穿刺成功后，沿鞘插入射频消融导管，确定导管尖端于隐股静脉交界远心端2 cm处位置。超声辅助下，在消融导管周围皮下注射麻醉肿胀液。当麻醉肿胀液充分包围导管后逐步行大隐静脉主干闭合，闭合完成后再次行超声复查，确定闭合效果。硬化剂与空气以1∶4比例制成泡沫状，分次、分点注射入小腿浅表静脉处。注射完成后弹力绷带加压包扎，48 h后将绷带替换为压力为20~30 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）的弹力袜，术后给予抗凝药物。

CAE组患者均在介入手术室进行，患者取仰卧位，消毒术区，常规铺单，局部麻醉后，分离出大隐静脉主干，切断大隐静脉，结扎近端，远端膝关节处置入血管鞘，顺着血管鞘置入5 F单弯导管，行数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）明确为大隐静脉主干，并且观察无明显深静脉穿通支后，将碘油与氰基丙烯酸酯胶以1∶10比例混合后在DSA的监视下注入大隐静脉主干，匀速回撤导管的同时注入栓塞胶，逐步闭合大隐静脉主干。硬化剂注射同RFA组。使用弹力绷带加压包扎48 h后，将绷带替换为压力20~30 mmHg的弹力袜，术后给予抗凝药物。

1.3 观察指标

比较两组患者的主要观察指标（术后1、3个月大隐静脉主干闭合率），通过超声检查显示距离隐股交界处3 cm以远的大隐静脉主干内无血流信号，无压缩性判定为大隐静脉主干闭合。比较两组患者的次要观察指标[术后3个月并发症发生情况；术前和术后3个月的静脉临床严重程度评分（venous clinical severity score，VCSS）[11]判定严重程度，视觉模拟评分（visual analogue score，VAS）[12]判定疼痛程度，阿伯丁静脉曲张问卷（Aberdeen varicose vein questionnaire，AVVQ）[13]判定生活质量。VCSS包括静脉曲张、水肿、疼痛、皮肤色素沉着等10项指标，每项0~3分，总分30分，分值越高，病情越重。VAS疼痛评分标准将疼痛从0~10分为11级：0是代表没有疼痛，10代表最大的疼痛。AVVQ包括疼痛、水肿、溃疡、皮肤颜色改变、加压治疗情况及静脉曲张对整体健康和功能的影响等13个项目，得分0~100分，得分越低，生活质量越好。

1.4 统计学方法

应用SPSS 21.0统计软件对数据进行分析，计数资料以n（%）表示，组间比较用χ2检验；计量资料以（±s）表示，组间比较用两独立样本t检验，组内比较用配对t检验；当P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 大隐静脉主干闭合率比较

术后1、3个月，CAE组患者大隐静脉主干闭合率为95.0%（19/20）、90.0%（18/20）；RFA组患者为93.3%（28/30）、86.7%（26/30）。术后1、3个月，两组大隐静脉主干闭合率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 VCSS、VAS和AVVQ评分比较

术前和术后3个月，两组患者VCSS、VAS和AVVQ评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后3个月，两组患者的VCSS、AVVQ、VAS评分均低于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）。（表1）

表1 不同时间的两组患者VCSS、VAS和AVVQ评分比较 （±s）

表1 不同时间的两组患者VCSS、VAS和AVVQ评分比较 （±s）

注：与术前比较，*P＜0.05

指标 时间 RFA组（n＝25）CAE组（n＝15）t值P值VCSS 术前 18.36±5.50 16.74±5.34 0.916 0.403术后3个月9.24±4.60*8.47±3.40*0.565 0.536 VAS 术前 4.40±2.60 3.73±2.05 0.847 0.403术后3个月1.56±1.45*1.87±1.60*0.625 0.536 AVVQ 术前 28.40±6.44 29.74±5.80 0.526 0.602术后3个月16.68±5.23*16.53±5.17*0.086 0.932

2.3 并发症发生率比较

CAE组患者的并发症发生率低于RFA组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。CAE组2例患者出现硬索条状肿块。（表2）

表2 术后3个月两组患者并发症发生情况[n（%）]

3 讨论

氰基丙烯酸酯作为血管内栓塞剂具有较长的历史，其作为一种快速聚合的粘合剂，当与含有阴离子的溶液（如血液）接触时，会引起血管阻塞、炎性反应和纤维化[14]。近年来，氰基丙烯酸酯开始用于静脉功能不全的治疗。研究显示，静脉内采用CAE治疗功能不全的大隐静脉具有良好的安全性、耐受性和中长期疗效[15-16]。但国内应用较少，缺乏相关的临床研究，本研究结果显示，术后1、3个月两组患者的患肢大隐静脉主干闭塞率比较，差异无统计学意义，与文献研究类似，文献[17-18]使用CAE的短期闭合率在90.3%~100%，与RFA疗效相当，封堵率相似。手术中CAE组将碘油与氰基丙烯酸酯胶以1∶10比例混合后使用，这与黄陈海等[19]研究有所不同，其研究中使用氰基丙烯酸酯胶与碘油按1∶3的比例。由于在手术操作过程中发现，小比例的混合液容易粘连导管，需要快速注入。按照1∶10的比例可以缓慢注入且比较均匀，会达到更好的栓塞效果。

因为RFA需要使用肿胀液，虽然肿胀液在静脉周围形成一层保护层，保护血管周围组织和皮肤免受高温的影响，但同时也增加不良反应，如疼痛、血肿和瘀斑[15]。本研究结果显示，RFA组患者出现皮肤改变发生率高于多于CAE组患者，与Eroglu等[7]研究显示类似，CAE术后的皮肤改变比RFA的要少。本研究结果显示，术前和术后3个月，两组患者VCSS、VAS和AVVQ评分比较，差异无统计学意义；术后3个月，两组患者的VCSS、AVVQ、VAS评分均低于术前；CAE组患者的并发症发生率低于RFA组患者，差异有统计学意义。其中，2例CAE组患者出现硬索条状肿块，超声探查见索样不均回声，未探及血流信号，探头加压不能完全闭合，因此使用多磺酸粘多糖软膏涂抹治疗，2周后逐渐消退。本研究中并没有观察到静脉炎的发生[20]。CAE治疗下肢静脉曲张尚存在缺点：大腿段若有较粗大的穿通支，在注射栓塞胶的过程中，会存在栓塞胶进入深静脉的风险。目前国外研究已经证实CAE治疗下肢静脉曲张的有效性和安全性[16,21]，但国内缺乏相关临床研究，由于地域不同，种族不同，人群的静脉大小、解剖和静脉曲张部位不同，因此本研究采用CAE治疗下肢静脉曲张的效果可能会与参考文献所报道的有差异。

综上所述，CAE联合泡沫硬化剂治疗下肢静脉曲张具有良好的临床疗效，具有较好的大隐静脉主干闭合率，对于患者术后的静脉严重程度、疼痛和生活质量具有改善作用，而且CAE避免热损伤相关并发症，减少了静脉炎、皮肤样改变等并发症发生。本研究局限性在于样本量小且缺乏长期随访；虽然研究与RFA进行对比研究，但两组之间的例数存在差异，可能会对结果产生偏倚。因此，就目前临床情况，以后应进行大样本、多中心的研究，以此验证CAE对下肢静脉曲张的有效性和临床意义，以期为临床提供更多的依据。