髋部骨折并发下肢深静脉血栓形成的危险因素

陈 彤 周 磊 张 博 潘 江 林 源 任世祥

首都医科大学附属北京朝阳医院骨科，北京 100020

髋部骨折主要包括股骨颈骨折和股骨粗隆间骨折，目前，治疗方法以手术为主[1-2]。近年来，随着中国社会老龄化结构的深化，髋部骨折的发生率呈逐年升高的趋势[3-5]。下肢深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是髋部骨折围手术期的常见并发症[6-7]。下肢DVT可能诱发肺栓塞，从而对患者的生命造成威胁[8-9]。下肢DVT主要表现为患肢疼痛、肿胀、软组织张力加大、活动后加剧，上抬患肢后，症状可得到一定程度的缓解，多合并压痛、Homans征、Neuhof征。因此，明确髋部骨折并发下肢DVT的危险因素，并据此进行针对性的防治，能够有效降低下肢DVT的风险，提高髋部骨折患者围手术期的安全性。为此，本研究对髋部骨折并发下肢DVT的危险因素进行探讨，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2018年1月至2020年6月首都医科大学附属北京朝阳医院收治的髋部骨折患者的临床资料。纳入标准：（1）符合参考《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第三版）》[10]中关于下肢DVT的诊断标准；（2）因髋部骨折接受关节置换术或内固定手术治疗；（3）髋部骨折围手术期发生下肢DVT；（4）首次发生单纯髋部骨折，包括股骨颈骨折、股骨转子间骨折；（5）临床资料完整。排除标准：（1）有血友病史、血栓相关疾病史、凝血功能异常病史；（2）伴有恶性肿瘤；（3）有抗凝、抗血小板类药物长期应用史；（4）伴有病理性骨折、严重骨质疏松；（5）处于妊娠期、哺乳期等时期；（6）处于心脑血管系统、其他大血管病变急性期。根据纳入、排除标准，最终共纳入106例髋部骨折患者，并根据髋部骨折后是否发生下肢DVT将患者分为NDVT组（髋部骨折后未发生下肢DVT）和DVT组（髋部骨折后发生下肢DVT），每组53例。

1.2 资料收集

收集全部患者入院时的一般资料。一般资料包括性别、年龄、体重指数、吸烟史、合并症。统计髋部骨折关节置换术或内固定术后第1天全部患者的临床资料，包括手术麻醉方式、手术方式、D-二聚体（D-dimer，D-D）水平、血清血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）水平、纤维蛋白原（fibrinogen，Fib）水平、血浆血栓素B2（thromboxane B2，TXB2）水平。

下肢DVT经下肢静脉造影确诊。于术后第1天，采集全部患者的空腹静脉血样5 ml，置入离心机，按3000 r/min 的离心速度离心10 min，离心半径为12.5 cm，取得血清、血浆用于检测。采用酶联免疫吸附法检测血清D-D、VEGF、Fib水平。采用放射免疫法检测血浆TXB2水平。

1.3 观察指标

分析髋部骨折后发生下肢DVT与髋部骨折患者临床特征的关系，分析髋部骨折患者发生下肢DVT的独立危险因素和保护因素。

1.4 统计学方法

应用SPSS 23.0软件对数据进行统计学分析。采用Kolmogorov-Smirnov法检验计量资料的分布状态。符合正态分布的的计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。髋部骨折并发下肢DVT的影响因素采用多因素Logistic回归分析；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 髋部骨折并发下肢DVT影响因素的单因素分析

单因素分析结果提示，两组患者的性别、年龄、吸烟史、手术麻醉方式、手术方式比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；两组患者的合并症、手术用时、D-D水平、Fib水平、VEGF水平、TXB2水平比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表1）

2.2 髋部骨折并发下肢DVT影响因素的多因素分析

将单因素分析中差异有统计学意义的合并症、手术用时、D-D水平、Fib水平、VEGF水平、TXB2水平纳入Logistic回归模型进行多因素分析，结果显示，手术用时长、有合并症、D-D水平高、Fib水平高、VEGF水平高、TXB2水平高均是髋部骨折患者合并下肢DVT的独立危险因素（P＜0.05）。（表2）

表1 DVT组和NDVT组髋部骨折并发下肢DVT患者临床特征的比较

表2 髋部骨折并发下肢DVT影响因素的Logistic分析

3 讨论

髋部骨折是临床较常见的骨折类型。下肢DVT是髋部骨折的常见并发症，具有较高的发病率，部分髋部骨折并发下肢DVT患者可因血栓脱落经血液循环系统诱发肺栓塞，严重威胁着患者的健康与生命[11-13]。即使未进展为肺栓塞，亦可继发血栓形成后综合征。然而，部分患者早期并无下肢肿胀、疼痛等表现，而使下肢DVT的早期诊断具有一定难度。另外，髋部骨折手术后的制动及出现的炎性应激反应、疼痛、骨伤等均可使患者出现肢体肿胀、疼痛等反应，而掩盖了下肢DVT症状[14-16]。因此，有必要针对髋部骨折并发下肢DVT的危险因素开展相关研究，以便临床上给予有针对性的防治措施，提高临床预防、治疗水平，保障髋部骨折患者的手术疗效。单纯依靠临床医师的经验判断术后是否可能发生下肢DVT，不仅可行性低，还可能发生过度用药、过度治疗等情况，对患者的预后造成不良影响。既往临床上关于髋部骨折术后并发下肢DVT的相关研究较多，但同时涉及手术指标与血清相关细胞因子表达水平的研究相对较少。本研究将手术用时、凝血功能指标（D-D、Fib）、VEGF、TXB2均列入研究范围，以期提高研究的全面性。

本研究中，髋部骨折患者有合并症是髋部骨折患者术后并发下肢DVT的危险因素。合并症包括高血压、2型糖尿病、冠心病、脑血管病变。高血压、冠心病、脑血管病变均以高血脂和动脉粥样硬化为主要诱因，而这两项诱因与下肢DVT的致病基础具有同质性[17-18]。当患者原有高血压、冠心病、脑血管病变时，则可使髋部骨折后并发下肢DVT的风险增大。合并2型糖尿病可使患者的血液流变学等指标发生改变，使患者的血液黏稠度升高，从而增加髋部骨折患者围手术期下肢DVT的风险。髋部骨折患者的骨伤情况存在差异，部分患者可因骨伤情况复杂而导致手术用时较长，而手术时间的延长可导致麻醉用药量增多，对患者血流动力学的干扰较大，而使术后下肢DVT的风险升高。血清D-D是凝血酶激活程度与继发性纤溶活性情况的一项特异性分子标志物。D-D是反映凝血功能的重要标志物。近年来，D-D在诸多血栓相关性疾病的诊断、疗效评估等领域得到广泛应用[19-20]。髋部骨折手术后，在应激反应的作用下，D-D水平可出现一过性升高，但其水平过高则提示患者处于高凝状态，下肢DVT的风险随之升高。Fib是凝血因子，是临床上常用的凝血功能检测指标。髋部骨折术后患者的Fib水平多出现应激性升高，以促进术后正常凝血，当其水平过度升高（超过4 g/L）时则提示高凝状态的发生。VEGF是特异性作用于血管内皮细胞的分泌性因子，具有促进血管内皮细胞增殖、迁移等作用，能够抑制细胞凋亡，诱导血管新生，增强血管壁的通透性。髋部骨折发生时，诸多血管随之发生内皮损伤，刺激VEGF高表达，加之手术性损伤导致患者术后VEGF水平较高。若VEGF持续高表达，则可导致下肢DVT的风险增大。TXB2具有促进血管收缩的作用，于血小板活化过程中大量释放入血，能够介导血小板积聚，同时强效收缩血管，从而增加下肢DVT的风险。

综上所述，手术用时较长、有合并症及D-D水平、Fib水平、VEGF水平、TXB2水平升高均是髋部骨折患者合并下肢DVT的独立危险因素。明确髋部骨折患者是否具备上述危险因素，并给予针对性的防治措施，能够有效降低下肢DVT风险。但本研究纳入的病例数较少，研究结果有待扩大样本量进一步验证。