支架置入对接触性导管溶栓治疗下肢深静脉血栓形成合并髂静脉受压综合征疗效的影响

金成勇 江 琰 施 森

1雅安市中医医院血管外科，四川 雅安 625000

2西南医科大学附属医院血管外科，四川 泸州 646000

下肢深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）是血管外科常见疾病，病理机制主要包括血管内皮受损、血流缓慢和血液高凝状态，患者表现为下肢的肿胀疼痛及功能障碍，因发病率及病死率高，该病已经成为严重的公共卫生问题[1]。在诊疗过程中，DVT患者合并髂静脉受压综合征（iliac vein compression syndrome，IVCS）发生率高[2]。IVCS是造成髂-股部位急性血栓形成及复发的重要原因，该部位血栓极易发生肺栓塞及血栓形成后综合征（post-thrombotic syndrome，PTS），严重影响患者预后及生活质量[3]。接触性导管溶栓（catheter-directed thrombolysis，CDT）是目前治疗下肢DVT的有效方式，但是对于伴有IVCS的DVT患者，单纯CDT治疗后其复发率高，既往研究显示髂静脉狭窄未得到处理的DVT患者复发率高达73%[4]；支架置入是解决髂静脉血管管腔狭窄的重要手段，但是支架置入后又存在支架内血栓形成、支架内再狭窄、支架断裂移位等风险[5]。目前鲜少关于支架置入对CDT治疗下肢DVT疗效影响的研究，因此本研究探讨支架置入对CDT治疗下肢DVT合并IVCS疗效的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2015年1月至2020年1月于雅安市中医医院接受CDT治疗的急性下肢DVT合并IVCS的患者临床资料。纳入标准：（1）临床诊断为急性DVT合并IVCS（发病时间＜14 d）；（2）既往患肢无血栓相关疾病史；（3）门诊随访时间至少1年。排除标准：（1）存在抗凝、溶栓治疗禁忌证；（2）周围性血栓；（3）不能定期随访。根据纳入与排除标准，纳入49例患者，男性27，女性22例；左下肢42例，右下肢7例；发病原因：手术及外伤11例，口服避孕药3例，使用糖皮质激素1例，肿瘤2例，无明显诱因32例；根据术中支架置入情况将患者分为观察组（n＝37，置入支架）和对照组（n＝12，未置入支架），两组患者临床资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05，表1），具有可比性。

表1 两组患者临床资料

1.2 方法

49例患者取仰卧位，局部浸润麻醉后经健侧入路置入可回收腔静脉滤器于肾静脉水平以下。透视下造影明确血栓位置，造影后在导丝引导下置入溶栓导管进行溶栓，溶栓24~48 h后再次造影观察充盈缺损，对照组患者仅对狭窄部位进行了球囊扩张，观察组患者在球囊扩张后置入支架，并根据溶栓情况调整溶栓导管位置。

CDT后药物治疗：行CDT后支架置入者经溶栓导管泵入尿激酶和普通肝素，未置入支架者仅泵入尿激酶，动态检测凝血功能调整药物剂量。所有患者出院后口服华法林或者利伐沙班，定期随访。

1.3 观察指标与判定标准

观察并比较两组患者的以下指标：（1）溶栓率。将患侧深静脉分为下腔静脉、髂总静脉、髂外静脉、股总静脉、股浅静脉近端段、股浅静脉远端段、腘静脉7段进行评分；数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）造影机机头在左右均45°位置判断静脉通畅程度，静脉通畅＞90%为完全通畅，50%~90%为部分通畅，＜50%为闭塞；闭塞记2分，部分通畅记1分，完全通畅记0分[6]；溶栓率＝[（治疗前评分－治疗后评分）/治疗前评分]×100%。（2）患肢消肿率。分别于治 疗前后测量患者健患侧髌骨上下缘15 cm处周径；消肿率＝（溶栓前后健患侧周径差的差值/溶栓前周径差）×100%。围手术期指标（尿激酶用量、溶栓时间、住院时间）及并发症（出血风险、新发肺栓塞、急性肾衰竭等）；随访1年内静脉通畅率、髂静脉闭塞率、DVT复发率。参考文献制定疗效判定标准，将下肢症状减轻、水肿减退、患健侧腿围差≤3 cm定义为手术成功[7]。

1.4 统计学方法

应用SPSS 16.0软件对数据进行统计分析，计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验，计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验和Fisher确切概率法；以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 溶栓率和消肿率比较

49例患者手术成功，所有患者置入可回收腔静脉滤器1枚，其中48例患者在术后介入下成功取出，1例患者保留滤器并长期口服抗凝药。观察组患者的溶栓率、大腿消肿率和小腿消肿率均高于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。（表2）

表2 两组患者治疗后溶栓率和消肿率比较（%，±s）

表2 两组患者治疗后溶栓率和消肿率比较（%，±s）

组别 溶栓率 大腿消肿率 小腿消肿率观察组（n＝37）80.03±2.34 55.28±2.23 64.48±2.5对照组（n＝12）64.68±3.55 40.79±3.61 50.58±4.79 t值 3.35 3.27 2.69 P值 ＜0.01 ＜0.01 0.01

2.2 围手术期结果比较

治疗后，两组患者的溶栓时间、尿激酶用量和住院时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表3）。观察组，2例患者溶栓过程中出现纤维蛋白原≤2.0 g/L，减少尿激酶用量及静脉输注新鲜冰冻血浆，未发生出血事件，所有患者无肺栓塞发生。

表3 两组患者治疗后围手术期结果比较（±s）

表3 两组患者治疗后围手术期结果比较（±s）

组别 溶栓时间（h）尿激酶用量（万IU） 住院时间（d）观察组（n＝37）92.42±7.41 293.10±18.86 10.24±0.43对照组（n＝12）91.26±11.14 244.20±33.85 9.33±0.63 t值 0.08 1.28 1.09 P值 0.94 0.21 0.28

2.3 随访结果

随访1年，两组患者DVT复发率和髂静脉闭塞率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组患者深静脉通畅率高于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。（表4）

表4 两组患者随访结果比较[n（%）]

3 讨论

DVT治疗目标是恢复静脉通畅、预防肺栓塞、降低复发率并减轻静脉瓣损伤[8]。DVT合并IVCS时容易诱发髂股部位血栓形成，该部位血栓可导致下肢静脉高压引起静脉瓣膜功能受损关闭不全，使PTS发生风险高达20%~50%，是PTS发生的独立危险因素[9]。研究显示，髂股部位的血栓应当尽早清除，可最大限度地恢复瓣膜功能，减少血栓机化造成的血管内皮损伤[10]。CDT可通过溶栓导管定向溶栓，增加尿激酶与血栓的接触范围，提高溶栓效率，且CDT可充分溶解隐匿在静脉瓣膜窝中的血栓，最大程度降低瓣膜损伤，是DVT的首选治疗方案[11]。因髂静脉远端侧支循环丰富，当存在髂静脉狭窄至流出道梗阻时远端侧支循环大量开放，会降低与血栓接触的尿激酶量，同时会增加出血风险，因此在伴有IVCS的下肢DVT治疗过程中解除髂静脉狭窄至关重要[12]。本研究结果显示，观察组患者下肢溶栓率、大腿消肿率和小腿消肿率均高于对照组患者，这与王孝运等[13]研究类似。同时表明与单纯CDT治疗相比，支架置入可提高患者住院期间的治疗效果。本研究观察组2例因纤维蛋白原≤2.0 g/L而输注新鲜冰冻血浆，得到改善后继续给予低剂量尿激酶溶栓，在CDT治疗过程中动态监测患者凝血情况是避免发生出血等并发症的关键，维持纤维蛋白原＞1.0 g/L，当1.0~1.5g/L时尿激酶用量减半，当小于1.0 g/L 停用尿激酶。

IVCS是指左侧髂总静脉受到右侧髂总动脉及腰骶椎双重压迫，引起左下肢及盆腔静脉回流障碍后而引发的临床症状，又称May Thurner综合征或Cockett综合征[14-15]，在诊疗的过程中发现右侧同样会出现髂静脉受压，因解剖因素左侧发生率远高于右侧[16]。Xue等[17]研究发现其中心收治的DVT患者中合并IVCS者占37%。Kasirajan等[18]在DVT溶栓后造影发现IVCS发生率为50%~60%，实际诊疗中其发生率更高。研究显示，CDT术后支架置入治疗DVT合并IVCS获得良好的疗效后，支架置入成为快速缓解腿部症状和降低PTS风险、减少复发有效选择[19]。目前部分研究显示未置入支架的IVCS患者术后髂静脉闭塞率高，Matsuda等[20]研究发现未置入支架的DVT伴IVCS患者在6个月后均出现了髂静脉闭塞，Park和So[21]发现支架置入能显著提高远期通畅率，且支架置入对DVT复发率影响显著。在本研究随访结果中，观察组患者的深静脉通畅率高于对照组患者，且髂静脉闭塞率、DVT复发率均下降，表明支架置入联合CDT疗效明显优于单纯CDT治疗；其髂静脉闭塞率、DVT复发率缺乏统计学意义，其可能原因为研究中样本量过少所致。

本研究尚存在不足之处，例如，本研究为回顾性研究，患者缺乏随机分组，且样本量相对较少；随访时间短，未研究远期疗效；考虑到经济因素，本中心在门诊随访过程中使用的下肢静脉超声，该项检查方式存在一定主观因素。综上所述，支架置入对伴有IVCS的下肢DVT患者疗效确切，可在一定程度上提高CDT的手术疗效，减少DVT的复发，减少髂静脉闭塞，提高静脉通畅率，提高患者生活质量。