脑梗死患者体内颈动脉斑块情况与凝血指标表达

丁洁颖 孙 洪 陈倩倩 邢 彤

1上海交通大学医学院附属第九人民医院检验科，上海 200011

2上海交通大学医学院附属第九人民医院超声诊断科，上海 200011

3北京朝阳急诊抢救中心血管外科，北京 100122

脑梗死是一种常见缺血性脑血管疾病，目前占全球病死率第三位[1-2]。脑梗死患者会出现不同程度的单侧肢体麻木、言语不清等局灶性神经功能损害所致的系统症状[3]。其中因动脉粥样硬化所致的脑梗死患者，虽然经临床治疗可挽救生命，但仍有近70%的患者预后存在不同程度的残疾[4]。关于脑梗死发病的原因，有研究认为因脑部血管动脉存在不同程度的硬化或血栓附着于局部血管，从而导致受累动脉所支持供应的脑部细胞或组织呈现不同程度坏死甚至再灌注损伤[5]。此外，颈部动脉硬化所致的斑块脱落导致局部血栓形成脑梗死[6]。脑梗死不仅可致机体功能的丧失和不同程度的残疾，还为家庭经济、个体的社会功能带来严重的影响。故临床上针对脑梗死除探索有效的治疗方案外，还积极寻找脑梗死发病原因及其机制[7]。研究认为，机体颈部动脉粥样硬化相关的疾病某种程度上与体内的炎性状态、血液粘滞度及纤溶系统异常相关[8]。而D-二聚体（D-dimer，D-D）作为体内纤溶系统指标的代表性因子[9]，能直观反映出机体内的纤维蛋白溶解系统功能，而其表达水平的变化也可以预测是否出现血栓及血栓形成状态[10-11]。如果纤溶系统在机体内出现紊乱，会导致颈动脉粥样斑块形成并进一步脱落，因此，研究纤溶系统尤其是D-D表达水平与急性脑梗死之间的关系已逐渐成为热点。因此，本研究探讨脑梗死患者体内颈动脉斑块情况与凝血指标表达，为临床上防治脑梗死提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2019年1月至2021年1月上海交通大学医学院附属第九人民医院收治的脑梗死患者的临床资料。纳入标准：经临床综合检查且符合《中国急性缺血性脑卒中中西医急诊诊治专家共识》[7]；首次发病；患者＞60岁；发病后1 d内入院。排除标准[12-13]：存在脑梗死病史（不含无症状腔隙性脑梗死）；发病时间＞7 d；头颅计算机断层扫描（computed tomography，CT）或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）等显示患者存在颅内出血（不含陈旧性微出血灶）；入院治疗前曾于外院接受相关治疗；服用过抗凝药物；合并感染、脑出血及循环消化等疾病。根据纳入与排除标准，最终纳入102例患者为观察组，男性57例，女性45例，平均年龄（60.49±1.59）岁；同期选取健康体检者102例为对照组，男性60例，女性42例，平均年龄（61.21±2.08）岁。两组性别和年龄比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

对两组受试者进行颈动脉超声检查，采用彩色多普勒超声诊断仪，探头频率为7.5 MHz。受试者检测期间均取仰卧位，有效暴露颈部后，超声检测观察颈总动脉分叉部位的颈动脉内膜斑块情况。

1.3 观察指标与判定标准

观察组患者均于住院第1天，对照组受试者于体检日当天清晨空腹抽取静脉血，采用全自动凝血检测仪检测体内的血浆纤维蛋白原（fibrinogen，Fib）和D-D水平。

患者颈部动脉斑块检出情况通过颈动脉内中膜厚度（intima-media thickness，IMT）进行判断，根据2009年《血管超声检查指南》[14]的标准，颈动脉IMT：IMT＜1.0 mm为颈动脉正常；IMT 1.0~1.5mm为颈动脉增厚；IMT＞1.5 mm或探及斑块则为颈动脉斑块形成。通过颈动脉超声检查判别斑块的稳定性，颈动脉粥样斑块质地与周围组织相比呈低回声并表面粗糙不平为不稳定斑块，强回声且表面光滑为稳定斑块。

颈动脉狭窄程度分级参照北美放射学会颈动脉内膜剥脱试验方法[12]，将颈内动脉狭窄程度分为4级：（1）轻度狭窄的内径狭窄＜50%，峰值流速＜125 cm/s，舒张末期流速＜40 cm/s，颈内动脉峰值流速与双侧颈总动脉的峰值流速比值＜2.0；（2）中度狭窄的内径狭窄51%~70%，峰值流速125~230 cm/s，舒张末期流速40~100 cm/s，颈内动脉峰值流速与双侧颈总动脉的峰值流速比值为2.0~4.0；（3）重度狭窄的内径狭窄71%~99%，峰值流速＞230 cm/s，舒张末期流速＞100 cm/s，颈内动脉峰值流速与双侧颈总动脉的峰值流速比值＞4.0；（4）完全闭塞。

1.4 统计学方法

应用SPSS 23.0软件对数据进行统计分析，计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验；等级资料比较采用秩和检验；多组间比较采用单因素方差分析，进一步两两比较采用LSD-t检验；当P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 斑块检出率和不同颈动脉狭窄程度比较

观察组患者斑块率检出率89.2%（91/102），其中颈动脉内膜狭窄轻度46.2%（42/91）、中度33.0%（30/91）和重度20.9%（19/91）；对照组受试者斑块率检出率21.6%（22/102），其中颈动脉内膜狭窄轻度90.9%（20/22）、中度4.5%（1/22）和重度4.5%（1/22）；两组斑块检出率和不同狭窄程度比较，差异有统计学意义（χ2＝11.260，P＜0.01；Z＝3.774，P＝0.015）。观察组患者稳定斑块76例，不稳定斑块15例；对照组受试者稳定斑块18例，不稳定斑块4例。

2.2 颈动脉IMT和凝血指标表达水平比较

观察组患者颈动脉IMT厚于对照组受试者，凝血指标Fib和D-D表达水平高于对照组受试者，差异有统计学意义（P＜0.01）。（表1）

表1 颈动脉IMT和凝血指标表达水平比较（±s）

表1 颈动脉IMT和凝血指标表达水平比较（±s）

组别 颈动脉IMT（mm） Fib（g/L）D-D（mg/L）对照组（n＝102）0.98±0.16 2.25±1.11 0.61±0.02观察组（n＝102）1.29±0.08 4.21±1.31 1.88±0.27 t值 3.769 11.529 5.724 P值 0.028 ＜0.01 ＜0.01

2.3 不同颈动脉狭窄程度观察组患者Fib和D-D水平比较

不同狭窄程度观察组患者的Fib和D-D水平比较，差异有统计学意义；进一步两两比较，重度狭窄的观察组患者Fib和D-D表达水平最高，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。（表2）

表2 不同颈动脉狭窄程度观察组患者Fib和D-D水平比较（±s）

表2 不同颈动脉狭窄程度观察组患者Fib和D-D水平比较（±s）

注：与轻度狭窄比较，aP＜0.05；与中度狭窄比较，bP＜0.05

狭窄程度 Fib（g/L） D-D（mg/L）轻度狭窄（n＝42） 3.22±0.41 0.55±0.06中度狭窄（n＝30） 4.38±1.06a 1.69±0.33a重度狭窄（n＝19） 5.29±0.62a b 2.39±0.27a b F值 2.482 3.182 P值 0.046 0.021

3 讨论

脑梗死因局部供血区域出现血液循环障碍，进而引起局部神经元细胞缺血缺氧坏死，脑梗死危险因素有高血压、高血液高凝状态和炎性反应等[15]，而动脉粥样硬化导致的脑梗死患者，D-D水平升高是常见危险因素，而其表达水平呈现异常升高，可直观反映体内血液呈高凝状态，同时也表明机体纤溶系统已经被异常激活，在这一状态下，患者体内易形成血栓。日常生活中若存在长期饮酒、血压异常、血液高凝状态等会使得体内的动脉内膜产生一定程度损伤，长期损伤会导致纤维组织不断增生，使得体内动脉内膜相应增厚，进而发展至动脉血管硬化，这一过程导致血小板聚集后黏附于局部动脉内膜的破损部位，从而使得附壁血栓形成，使得脑部局部组织的血氧不足，进而出现脑梗死[16]。本研究结果显示，观察组患者颈动脉斑块检出率89.2%高于对照组受试者21.6%，D-D和Fib表达水平均高于对照组受试者，表明观察组患者体内呈现异常的纤溶状态，而其体内的纤溶系统呈现异常的激活状态。

斑块的成分或其性质则会显著影响斑块的稳定性[17]。Fib是一种在肝细胞内合成的凝血因子Ⅰ，尤其是在机体出现炎性反应的过程中，其作为一种急性期蛋白，能够影响体内血小板有效聚集，损害血管内皮细胞的功能，同时，其还能够促进血管内皮细胞发生迁移、变性甚至平滑肌细胞出现增生肥大[18]，进一步加速体内的颈部动脉粥样硬化。该物质作为体内凝血系统中血小板的重要辅助因子及凝血酶底物，其在患者的动脉粥样硬化的发生发展过程当中存在重要的价值。有研究证实，Fib的水平升高，一定程度上与机体出现心血管相关的事件有显著的关联[19]，该物质检测水平与患者体内的斑块纤维帽厚度呈反比关系[20]。因此表现为异常升高水平的纤维蛋白原则会提示患者斑块破裂或血栓形成的风险较高，本研究结果显示，观察组脑梗死患者的颈动脉IMT厚于对照组受试者，且其狭窄程度较高，而对观察组患者颈动脉狭窄程度进一步分析显示，其颈部动脉狭窄越重，患者的Fib及D-D水平越高，这是因为狭窄程度越重易导致脑梗死发生，而脑梗死患者体内呈现异常的血液高凝状态及低纤溶状态[19]，而这一状态的失衡则会使血脑屏障受到相应损伤，脑组织内的成分会因此进入体内的血液循环，导致纤溶系统功能增强，从而使得D-D的水平显著升高，颈动脉内膜的损害加重[19-20]，斑块破裂或形成的风险进一步加大。研究发现，D-D能够有效地与白细胞介素-6发生相互作用，从而在动脉粥样硬化的过程中发挥参与炎性损害的作用[20]。而D-D还是能够用于糖尿病患者动脉粥样硬化风险筛选中的一种有效循环标志物。

综上所述，脑梗死患者体内呈现异常的纤溶激活状态，其体内凝血指标Fib和D-D表达水平升高，且重度狭窄程度的脑梗死患者Fib和D-D表达水平最高，这为临床对脑梗死的二级预防提供了一定的新思路。