综合干预在静脉曲张日间手术患者中的应用价值

张 黎 刘 洋 戴 燕 吴洲鹏

1 四川大学华西医院日间服务中心/四川大学华西护理学院，四川 成都 610041

2 四川大学华西医院日间服务中心，四川 成都 610041

3 四川大学华西医院血管外科，四川 成都 610041

大隐静脉曲张是临床常见的血管病变。流行病学调查显示，静脉曲张的总患病率为16.4%[1]，女性患病率高于男性，且随着年龄的增长逐渐升高。高位结扎点式剥脱术作为一种微创术式，逐渐被应用于临床治疗。随着大隐静脉曲张手术经验的积累，医疗技术及相关科技水平的进步，麻醉及止痛法的发展，大隐静脉曲张日间手术在医疗机构不断探索发展。日间手术是指患者在24 h内入院、出院完成的手术或操作。静脉曲张日间手术不仅具有良好的可行性和安全性，还可减轻患者的经济负担，加快医院的床位周转，缩减卫生医疗支出，缓解医疗资源供需矛盾，有效提高医疗资源的利用率，对于中国医疗改革具有巨大的促进作用[2-3]。但是，一些风险因素日益凸显，例如，过短的留院时间造成患者与医务人员接触交流时间有限，影响患者更好地获取手术相关知识；出院后，患者的病情及恢复情况均需在院外完成，患者可能面临更加突出的心理应激反应等。因此，日间手术的医疗安全和质量制约了大隐静脉日间手术的发展。一项问卷调查结果显示，参与者科室中仅有38.5%的患者可以进行静脉曲张日间手术[4]。实施有效的干预对改善手术效果、提高患者满意度及就医体验具有积极意义[5]。本研究收集了150例行大隐静脉曲张日间手术患者的临床资料，探讨综合干预模式在大隐静脉曲张患者中的应用价值，旨在为今后进一步开展安全、有效、快捷的大隐静脉曲张日间手术干预措施提供参考依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2020年7至11月四川大学华西医院收治的150例大隐静脉曲张患者的临床资料。纳入标准：（1）符合《慢性下肢静脉疾病诊断与治疗中国专家共识》[6]中的相关诊断标准；（2）美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级为Ⅰ~Ⅱ级；（3）治疗方式为大隐静脉高位结扎联合曲张静脉点式剥脱日间手术；（4）年龄≤65岁；（5）首次行单侧大隐静脉曲张手术；（6）根据临床症状、体征及实验室检查结果，患者全身状况良好；（7）临床资料完整。排除标准：（1）合并严重的心、肺、肝、肾等器官功能障碍；（2）合并下肢动脉疾病；（3）伴有凝血功能不全。根据纳入、排除标准，共纳入150例大隐静脉曲张患者，并依据术后干预方式的不同将其分为观察组和对照组，每组75例。两组患者的性别、年龄、病变部位、合并疾病情况和切口类型等特征比较，差异均无统计学意义（P＞0.05，表1），具有可比性。

表1 两组患者的临床特征

1.2 干预方法

对照组实施常规干预，主要包括手术前后的健康宣教、术前准备、术中严密监测及术后体位选择、饮食指导、用药指导及康复训练等方面内容。

观察组实施综合护理干预，具体包括7个方面：（1）科室成立疾病管理小组，由一名日间手术病房主治医师负责，安排临床经验丰富及团队协作意识强的临床医师、麻醉师、护理人员任组员，共同制定静脉曲张日间手术患者围手术期干预措施，制定日间手术的工作制度、职责，建立完善的诊疗流程，并建立有效的应急预案，以应对患者出院后可能发生的各种紧急情况。（2）入院前由门诊医师接待患者，明确诊断，严格控制手术指征，充分评估患者的麻醉和手术耐受性，挑选适宜的病例，在获得患者及其家属充分的理解后，再与患者确认手术日期，并进行手术预约。预约处的护理人员现场讲解术前注意事项，包括诊疗的具体流程、术前禁饮食时间、停服的具体药物、勿佩戴珠宝首饰、当地医疗保险对于日间手术的报销政策等；指导合并基础疾病的患者手术前正确服用药物[7]。同时，通过讲解及推送微信公众号的方式使患者了解手术相关知识，增加患者对相关手续及术后恢复知识的了解程度，有利于患者手术前后的自我护理。若患者存在疑虑或不解，可电话联系预约处，由预约处工作人员提供针对性解答，以确保术前将患者的生理和心理调整至最佳状态。术后，患者可随时通过电话的方式与医院保持联系，若发现病情变化，及时入院就诊。入院前，对患者进行各项术前检查，并评估患者的意愿和家庭支持是否满足日间手术要求，尤其是在疫情期间，若无家属陪护，需评估患者的身体状况是否符合相应手术要求。麻醉医师对患者进行术前评估，制定麻醉方案[8]。（3）术前电话访视，于术前1 d提醒患者来院时间和术前各项准备事宜，如术前饮食情况、禁饮时间、禁食时间等。对于可能导致手术临时取消或者延期的情况进行确认和筛查，告知患者若有任何病情变化，及时与日间手术预约处联系，手术当天需按照通知时间办理手续。（4）通过估算手术耗时，根据预约信息进行手术资源分配，有序、合理地安排手术顺序，保证接台手术之间的衔接，减少手术前等待时间。（5）入院当日，患者按照预约时间到达病区，在等待手术的时间内，病区健康教育电视播放专科宣教视频，向患者全面介绍围手术期相关知识，具体内容包括大隐静脉曲张的病因、表现、手术目的、意义、方式、流程、时长、注意事项、所需费用、日常生活指导、饮食指导、换药指导、用物准备，术前准备（包括手术前正确服用药物，勿佩戴珠宝首饰、禁食禁饮时间、术中体位、如何与医护人员配合），术后指导（包括踝泵运动、术后自我护理方法、下肢深静脉血栓形成的危害、弹力袜穿戴时间、弹力袜穿戴方法及日常保养等内容）。指导患者采取深呼吸、冥想、听轻音乐等分散注意力的方式减少等候时的紧张感和恐惧感。（6）患者进入手术室，核对患者身份。（7）术后管理。患者麻醉苏醒后安全返回病房，密切观察病情，采取多模式镇痛干预措施。若患者达到出院标准，发放出院带药及相关疾病的健康指导资料，指导患者进行家庭自我护理。于出院后的1、7、28 d，日间手术管理护士采取电话随访的方式了解患者的术后恢复情况，主要包括患者术后的饮食、活动、生活及心理能力恢复情况，下肢有无酸痛、溃烂、色素沉着和肿胀，早期发现术后并发症[9]，了解患者的不适主诉和康复诉求，提供医疗保健知识。

1.3 观察指标

（1）采用科室自行设计的静脉曲张日间手术知识调查问卷，通过电话随访的方式调查患者对手术相关知识的掌握情况，并进行评分，手术相关知识分为疾病基础知识、饮食及生活干预、药物使用、术后自我护理、并发症预防5个方面，每个方面20分，分数越高表示患者对大隐静脉日间手术相关知识掌握越好，重测一致性良好。（2）记录两组患者的取消手术情况、术后疼痛情况、延迟出院情况、术前等候时间及术后并发症发生情况。（3）采用医院自拟的患者满意度调查表，通过电话随访的方式调查患者满意度，量表内容包括就医过程、住院准备、术前宣教、服务态度、出院指导5个方面，每个方面分为十分满意、满意、不满意。满意度＝（十分满意＋满意）例数/总例数×100%。量表Cronbach's α系数为0.812。

1.4 统计学方法

应用SPSS 20.0软件对数据进行统计分析。计量资料以（±s）表示，符合正态分布且方差齐时，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术相关知识掌握情况的比较

观察组患者对疾病基础知识、饮食及生活干预、药物使用、术后自我护理、并发症预防5个方面的评分均高于对照组患者，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表2）

2.2 手术相关指标的比较

观察组患者的术后疼痛率为4.0%（3/75）、0（0），低于对照组患者的14.7%（11/75）、8.0%（6/75），差异有统计学意义（χ2＝5.042、4.340，P＜0.05）。观察组患者的手术等待时间为（83.22±15.67）min，短于对照组患者的（156.75±20.86）min，差异有统计学意义（t＝24.632，P＜0.05）。

2.3 并发症发生情况的比较

观察者患者未发生患肢肿胀，皮下血肿、瘀斑患者 1例。对照组患肢肿胀患者3例，皮下血肿、瘀斑患者4例。观察组患者术后并发症的总发生率为1.3%（1/75），低于对照组患者的9.3%（7/75），差异有统计学意义（χ2＝4.754，P＝0.029）。

表2 两组患者掌握大隐静脉日间手术相关知识评分的比较（±s）

表2 两组患者掌握大隐静脉日间手术相关知识评分的比较（±s）

组别 疾病基础知识 饮食及生活干预 药物使用 术后自我护理 并发症预防对照组（n＝75） 14.56±2.32 13.27±2.62 15.21±2.63 13.52±2.19 14.73±2.86观察组（n＝75） 18.38±2.87 17.96±2.52 18.79±2.95 18.35±2.76 19.02±2.75 t值 8.964 11.173 7.845 11.872 9.364 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.4 患者满意度的比较

观察组患者满意度量表中就医过程、住院准备、术前宣教、服务态度、出院指导方面的满意度均高于对照组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表3）

表3 两组患者满意度的比较[n（%）]

3 讨论

大隐静脉高位结扎联合点式剥脱术治疗大隐静脉曲张可取得良好的治疗效果，不但能够促进患者机体恢复，降低复发率，而且机体应激反应较小，安全性较好，具有一定的临床应用价值[10]。日间手术的概念于1995年首次提出，因其具有高效整合医疗资源、缩短术前等待时间、降低患者费用、缓解医疗压力和减少费用支出等优点而备受认可[11]。与常规手术相比，大隐静脉曲张日间手术在保证治疗有效性和安全性的同时，具备安全、高效、费用低、流程便捷、医疗资源效益大等特点[12-13]。但是，日间手术是一种全新的围手术期管理模式，患者对治疗流程的陌生、对手术质量的担忧、对出院后延伸护理干预的担忧、对自我照护能力不足的顾虑等因素，均会影响手术效果及预后。国内外研究显示，有效的干预措施可以缓解日间手术患者术前的心理应激水平，改善日间手术围手术期管理行为，抑制日间手术质量与安全事件的发生，降低患者的医院感染率，改善患者就医体验，提高患者满意度，实现患者、医院和国家三方获益[5,7-9,14]。

本研究对传统的干预模式进行了“前移后延”，于日间手术的不同阶段实施及时、准确、有效的护理措施，成立静脉曲张日间手术小组，进行详尽的入院前评估，制定规范的、具有参考性的日间手术管理流程；入院前，患者接受完整、系统的健康宣教；指引患者快速完成术前检查，对患者的手术时间节点实施科学管理，使手术可以紧凑衔接，减少对医疗资源的浪费；手术前等待期间，再次对患者进行手术相关内容的宣教，消除患者的焦虑、担忧情绪，减少患者心理应激反应；对出院患者进行动态化随访及延续性护理，提高患者术后恢复的质量，提升日间手术的质量和安全。本研究发现，观察组患者掌握手术相关知识评分和满意度均高于对照组患者，术后疼痛率、延迟出院率、并发症发生率均低于对照组患者，提示综合性干预措施进一步提高了患者对疾病及手术相关知识的知晓度，在减少术后并发症、降低术后疼痛感、延迟出院率方面具有优势。因此，对下肢静脉曲张日间手术患者给予系统宣教、心理辅导、并发症防治等综合性干预措施，能有效消除其焦虑、抑郁情绪，显著提高患者对疾病相关知识的掌握程度及满意度[15]。综合干预措施注重提高患者对疾病及静脉曲张日间手术的认知水平，预防手术室日间手术接台延误，提升日间手术的质量和安全，降低术后疼痛率、延迟出院率，减少术后并发症发生，有利于患者术后康复。有研究采用多种方式对患者进行健康教育，术中应用舒适干预措施，加强出院后的随访管理，重视患者的并发症防治意识及能力，强调出现问题应及时沟通协调，这对于满足患者需求、提高患者及家属居家康复护理知晓率、减少患者应激反应、促进患者康复具有积极的影响[16-17]。

综上所述，在行静脉曲张日间手术的患者中应用综合干预措施，既提升了日间手术的质量与安全，改善了病房工作效率，又提高了患者对疾病相关知识的知晓度和满意度。但静脉曲张日间手术的干预措施正在探索阶段，管理流程尚不清晰，评价体系还不完善和全面，在以后的工作中，加强日间手术管理，完善出院后延伸服务，建立高效顺畅的日间手术服务流程，确立符合日间手术的高效的评价体系，在有效节约资源的情况下，保证患者质量安全。