超声引导下聚桂醇硬化剂注射治疗大隐静脉曲张的疗效观察

赵 磊 杨 铮 周辰光

保定市第二医院血管外科，河北 保定 071051

大隐静脉曲张是临床较常见的周围血管性病变，主要由于静脉壁的弹性异常降低或静脉内血压长期升高，在久坐少动、运动量较少、长时间站立、长期腹压偏高等诱因的作用下而引发[1-3]。中国大隐静脉曲张高危人群所占比例不断升高，导致大隐静脉曲张的发病率呈明显升高趋势[4-6]。大隐静脉曲张以30~70岁人群为高发群体，女性的发病率高于男性[7-8]。目前，大隐静脉高位结扎剥脱术是治疗大隐静脉曲张的主要方式，但手术治疗的创伤较大，术后恢复难度较高。随着微创医学理论与技术的发展，超声引导下聚桂醇硬化剂注射治疗开始应用于大隐静脉曲张的临床治疗中。本研究探讨超声引导下聚桂醇硬化剂注射治疗大隐静脉曲张的临床疗效及对患者术后血管内皮功能、炎性反应的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2019年5月至2021年2月在保定市第二医院接受治疗的大隐静脉曲张患者的临床资料。纳入标准：（1）依据《外科学》[9]中下肢大隐静脉曲张相关标准确诊；（2）依据下肢静脉曲张临床表现-病因-解剖-病理生理（clinical-etiology-anatomy-pathophysiology，CEAP）分级标准[10]进行静脉曲张病情的临床严重程度分级；（3）活动后下肢可出现乏力、酸胀，下肢深静脉造影提示单侧中、重度大隐静脉曲张；（4）彩色多普勒超声检查可见大隐静脉重度反流；（5）相关临床资料完整。排除标准：（1）下肢动静脉先天畸形；（2）下肢深静脉血栓形成；（3）合并甲状腺疾病；（4）合并糖尿病足；（5）肝肾功能不全或合并严重疾病；（6）既往存在免疫功能、凝血功能异常；（7）处于创伤或其他手术后14 d内、感染性疾病急性期、各种慢性炎性疾病急性发作期、心脑血管不良事件急性期；（8）处于妊娠期、哺乳期；（9）对聚桂醇硬化剂过敏。根据纳入、排除标准，最终共纳入130例大隐静脉曲张患者，根据治疗方式的不同将其分为手术组（采用大隐静脉高位结扎剥脱术治疗）和硬化组（采用超声下聚桂醇硬化剂注射治疗），每组65例。手术组中，男性26例，女性39例；年龄36~74岁，平均（55.98±5.16）岁；病变位置：左下肢 33例，右下肢32例；病程3~15年，平均（9.78±2.14）年；CEAP分级：C3级7例，C4级22例，C5级30例，C6级6例。硬化组中，男性28例，女性37例；年龄35~76岁，平均（56.12±5.29）岁；病变位置：左下肢31例，右下肢34例；病程3~16年，平均（10.02±2.29）年；CEAP分级：C3级6例，C4级23例，C5级29例，C6级7例。两组患者性别、年龄、病变位置、病程和CEAP分级比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

手术组患者采用大隐静脉高位结扎剥脱术治疗。术前患者采取站立位，清晰标记大隐静脉曲张段。行硬膜外麻醉后采取平卧位；于腹股沟卵圆窝处做1个长度为2~3 cm的斜向切口，离断大隐静脉的根部分支后结扎，完全显露股静脉的入口，行大隐静脉的高位结扎，离断远心端，以剥脱器剥脱大隐静脉的主干，将浅表静脉团结扎。缝合手术切口，使用弹力绷带行加压包扎。

硬化组患者采用超声下聚桂醇硬化剂注射治疗。患者采取仰卧头高脚低位，用5 ml无菌注射器2支、三通连接头1个妥善连接，采用其中的1支无菌注射器抽取4 ml空气，另1支无菌注射器抽取1 ml聚桂醇注射液。2支注射器的内容物完全混合，观察颜色出现变化呈致密白色泡沫样混合物后备用。按此比例配置1~3支，通过估算血管容积，超声定位下完成静脉内硬化剂注射，行超声检查。超声提示患者的静脉腔内出现烟雾状强回声扩散，且于曲张静脉段内呈均匀、广泛分布的硬化剂声像，则提示操作成功，以手轻触曲张静脉可见坚硬状态。为了预防浅静脉内的泡沫硬化剂经交通支扩散至深静脉诱发深静脉血栓，术毕，偏心压迫，穿弹力袜于注射治疗后即刻辅助患者步行30 min。静脉管腔内注射泡沫硬化剂后，可将泡沫填充于下肢静脉管腔内，以预防下肢瘀血，同时于术后对患肢行弹力袜加压包扎。

1.3 观察指标

（1）通过比较两组患者的CEAP分级情况评估临床疗效。临床疗效依据下肢静脉曲张CEPA分级进行评估[10]。C0级：无静脉曲张症状及并发症；C1级：可见毛细血管扩张或网状静脉扩张；C2级：静脉曲张；C3级：静脉曲张合并水肿；C4级：可见Ⅱ级症状，且伴发皮炎、皮肤硬化、色素沉淀等皮肤营养障碍性病变，且发生曲张性静脉炎；C5级：具备上述症状，并出现曲张性静脉炎、愈合期溃疡；C6级：具备C5症状并出现活动性溃疡。（2）比较两组患者的手术相关指标，包括手术时间、术后首次下床活动时间、住院时间和术中出血量。（3）比较两组患者术前、术后1 d的血清炎性反应指标和血管内皮功能指标。血清炎性反应指标包括肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）。血管内皮功能指标包括外周血循环内皮细胞（circulating endothelial cell，CEC）计数、内皮素-1（endothelin-1，ET-1）、一氧化氮（nitric oxide，NO）水平。分别于术前1 d、术后1 d采集两组患者清晨空腹状态下的肘静脉血样4 ml，滴加肝素抗凝，使用离心机按3000 r/min的速度进行离心，离心半径为12.5 cm，处理10 min，取得血清。采用酶联免疫吸附法检测TNF-α、IL-6水平，密度梯度法检测CEC计数，放射免疫分析法检测ET-1水平，Griess法检测血清NO水平。（4）比较出院前两组患者的术后并发症发生情况，并发症包括皮下瘀血、皮下硬结、皮肤麻木感。

1.4 统计学方法

应用SPSS 23.0软件对数据进行统计学分析。采用K-S检验计量资料的分布状态，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验；等级资料比较采用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CEAP分级的比较

术后，硬化组患者的CEAP分级明显低于手术组患者，差异有统计学意义（Z＝5.197，P＜0.01）。（表1）

表1 两组患者的CEAP分级情况[n（%）]

2.2 手术相关指标的比较

硬化组患者的手术时间、术后首次下床活动时间、住院时间均明显短于手术组患者，术中出血量明显少于手术组患者，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表2）

表2 两组患者手术相关指标的比较（±s）

表2 两组患者手术相关指标的比较（±s）

组别 手术时间（min） 术中出血量（ml） 术后下床活动（h） 住院时间（d）手术组（n＝65） 56.96±5.18 33.56±4.97 3.37±0.73 9.97±3.12硬化组（n＝65） 23.47±2.92 9.81±1.78 0.86±0.29 4.31±1.39 t值 45.407 36.271 25.762 13.360 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.3 血清炎性反应指标的比较

术前1 d，两组患者的TNF-α和IL-6水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后1 d，两组患者的TNF-α、IL-6水平均高于本组术前，差异均有统计学意义（P＜0.05）。术后1 d，硬化组患者的TNF-α、IL-6水平均明显低于手术组患者，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表3）

2.4 血管内皮功能指标的比较

术前1 d，两组患者的CEC、ET-1水平、NO水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后1 d，两组患者的CEC、ET-1水平均低于本组术前，NO水平高于本组术前，差异均有统计学意义（P＜0.05）。术后1 d，硬化组患者的CEC、ET-1水平均明显低于手术组患者，NO明显高于手术组患者，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表4）

表3 两组患者手术前后血清炎性反应指标的比较（pg/ml，±s）

表3 两组患者手术前后血清炎性反应指标的比较（pg/ml，±s）

注：与本组术前1 d比较，*P＜0.05

指标时间 手术组（n＝65）硬化组（n＝65）t值 P值TNF-α术前1 d 34.67±6.81 34.89±6.92 0.183 0.855术后1 d 76.28±7.59*48.53±3.36*26.954＜0.01 IL-6术前1 d 38.52±6.51 38.78±6.62 0.226 0.822术后1 d 86.64±8.32*62.41±6.89*18.084＜0.01

表4 两组患者手术前后血管内皮功能指标的比较（±s）

表4 两组患者手术前后血管内皮功能指标的比较（±s）

注：与本组术前1 d比较，*P＜0.05

指标 时间 手术组（n＝65）硬化组（n＝65）t值P值CEC（个/毫升）术前1d 6.86±1.29 6.87±1.31 0.044 0.965术后1d 5.61±0.87* 4.66±0.62*7.169＜0.01 ET-1（ng/L）术前1d 76.39±8.16 76.72±8.47 0.226 0.821术后1d 70.31±7.61*62.75±6.36*6.146＜0.01 NO（μmol/L）术前1d 1.08±0.31 1.06±0.29 0.38 0.705术后1d 1.28±0.41* 1.61±0.49*4.164＜0.01

2.5 术后并发症发生情况的比较

硬化组患者的术后并发症总发生率为6.15%（4/65），低于手术组患者的20.00%（13/65），差异有统计学意义（χ2＝5.482，P＝0.019）。（表5）

表5 两组患者的术后并发症发生情况[n（%）]

3 讨论

大隐静脉曲张是一种慢性静脉功能不全性病变，一旦病情进展，则可能出现下肢足靴区域溃疡、湿疹等症状，甚至可能影响患者的下肢活动功能与活动耐力，给患者带来严重的心理负担，导致患者的生活质量降低[11-13]。既往临床上主要采取高位结扎剥脱术治疗大隐静脉曲张，具有一定疗效，但手术的创伤较大，患者疼痛感剧烈，术后恢复难度亦较大[13-14]。超声引导下的泡沫硬化治疗具有微创、痛苦小、术后并发症少等优势[15]。目前，聚桂醇是临床应用较为广泛的一种硬化剂，属于两性分子，可与机体表皮细胞的表面细胞膜质发挥协同作用，从而起到改善患者血管内皮功能的作用[16-17]。相关研究表明，聚桂醇硬化剂注射治疗大隐静脉曲张的临床效果较好[18-19]。采用超声引导下聚桂醇硬化剂注射治疗时，需注意严格控制大隐静脉内的注射剂量。通常情况下，大隐静脉大腿段的注射剂量不应超过6 ml，小腿段的注射剂应保持在2~4 ml为宜。聚桂醇硬化剂注射治疗后并发症的发生风险较低，手术安全性较高。在术后并发症中，以穿刺点疼痛较为多见。对于术后出现的皮肤色素沉积、血栓静脉炎，通过术后对症治疗可逐渐恢复。

本研究结果显示，硬化组患者的术后CEAP分级低于手术组患者；提示超声下聚桂醇硬化剂注射治疗大隐静脉曲张的疗效更佳，与相关研究的结论[20]相符。本研究发现，硬化组患者的手术时间、术后首次下床活动时间、住院时间均明显短于手术组患者，术中出血量明显少于手术组；提示硬化剂注射治疗操作更加简捷，术中损伤小，术后恢复快，患者无需长期时间卧床，对于改善患者临床症状、预防术后并发症具有积极作用。另外，本研究通过对比发现，术后1 d，两组患者均会发生血清炎性反应，但硬化组患者的炎性反应程度更轻微，可为患者术后尽早恢复奠定良好基础。血管内皮功能下降是大隐静脉曲张的重要的致病诱因之一。本研究结果显示，术后1 d，硬化组患者的血管内皮功能优于手术组患者，这是由于剥脱术可对患者的血管内皮功能产生一过性损伤，聚桂醇硬化剂注射治疗则可改善患者的血管内皮功能，为预防复发提供更好的保障。这一研究结果与单绍银等[21]的研究结论相符。但本研究尚未涉及预防复发，有待于进一步研究明确。本研究亦发现，硬化组患者术后并发症的总发生率低于手术组患者；提示超声下聚桂醇硬化剂注射治疗大隐静脉曲张安全可行，能够降低术后并发症发生风险。

综上所述，超声下聚桂醇硬化剂注射治疗大隐静脉曲张的疗效良好，安全性高，术中损伤小，术后恢复快，术后炎性应激反应轻，能够改善患者的血管内皮功能。