2017年至2019年我院171例呼吸机相关性肺炎患者病原菌的分布情况

张彦鹏，陶志远，丁芳林，张 鑫，樊 冰，罗 勇，李延武

（深圳市第二人民医院检验科，广东 深圳 518000）

机械通气（mechanical ventilation）是指利用呼吸机对患者进行人工通气，以维持其气道通畅，改善其氧合指数，防止其机体发生缺氧及二氧化碳蓄积，进而预防其发生呼吸衰竭的一种通气治疗手段。呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）是进行机械通气的患者常见的并发症。VAP是医院获得性肺炎的主要类型，是指在接受机械通气48 h后至撤机拔管后48 h内出现的肺炎[1]。Reignier等[2]报道称，有5%～40%接受机械通气的患者会发生VAP，欧洲平均每1000个呼吸机日（ventilator-days）会发生18.3次VAP。接受机械通气的患者在发生VAP后可加重其病情，增加其痛苦及治疗费用，延长其住院的时间或在ICU停留的时间，严重时可致其死亡。进行病原微生物学检查对临床上诊断及治疗VAP具有重要的意义。有研究指出，近年来越来越多的VAP是由多药耐药、泛耐药甚至是全耐药的病原菌感染所致[3]。这些多药耐药（multidrug resistance，MDR）病原菌对包括碳青霉烯类抗菌药物在内的多种抗菌药物均耐药，给临床上的抗感染治疗增加了难度[4]。本文主要是探讨2017年至2019年我院171例VAP患者病原菌的分布情况，以期为本地区临床耐药菌感染的控制及临床医师制定针对VAP患者的抗菌治疗方案提供病原学依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经我院医学伦理委员会批准（批件号：20200511007），选择在我院重症监护病房（intensive care unit，ICU）进行机械通气并发生VAP的171例患者作为研究对象。其纳入标准是：病情符合VAP的诊断标准；病历资料完整；其家属知悉本研究内容，并签署了自愿参与本研究的知情同意书。在这171例患者中，有男117例，女54例；其年龄为61～80岁；其中，年龄≤20岁、为21～40岁、为41～60岁、为61～80岁及≥81岁的患者分别有4例、23例、57例、68例和19例；检测标本为痰液、肺泡灌洗液、气管吸取物的患者分别有27例、22例、122例。详见表1。

表1 171例VAP患者的一般资料

1.2 VAP的诊断标准

VAP的诊断标准是：1）患者接受机械通气的时间≥48 h。2）进行X线胸片检查可见肺部浸润阴影。3）体温＞38℃。4）外周血白细胞（white blood cell，WBC）计数＞10×109/L。5）气管或支气管内有脓性分泌物，需排除肺水肿、肺结核及肺栓塞等肺部疾病。患者若同时满足条件1、2及条件3、4、5中的任意两条，即可诊断其发生VAP。

1.2 方法

1.2.1 仪器与试剂 VITEK 2 Compact全自动细菌鉴定药敏仪（由法国生物梅里埃公司生产），革兰阳性菌及革兰阴性菌鉴定卡、药敏卡（由法国生物梅里埃公司生产），阿米卡星（amikacin，AK）、头孢吡肟（cefepim，FEP）等药敏纸片（由英国OXID公司生产），MH平板和MH肉汤培养基（由郑州贝瑞特公司生产），DHP-9162A恒温振荡培养箱（由太仓华利达实验设备公司生产）。病原菌的培养、分离、鉴定等操作均严格参考《全国临床检验操作规程》进行，并剔除来源于相同患者、相同部位标本的疑似重复菌株。

1.2.2 质控菌株 将金黄色葡萄球菌ATCC25923、铜绿假单胞菌ATCC27853、大肠埃希菌ATCC25922作为质控菌株。这三种质控菌株均来源于卫生部临床检验中心。

1.3 统计学方法

将本研究中的原始数据录入Excel，采用Stata/SE15.1软件对数据进行处理。

2 结果

2.1 对171例患者的呼吸道分泌物进行病原菌的培养、分离及鉴定的结果

对本研究中171例VAP患者的呼吸道分泌物标本进行病原菌的培养、分离共分离出179株病原菌，涵盖15种病原微生物，包括鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、大肠杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌、产气肠杆菌、奇异变形杆菌、阴沟肠杆菌、粘质沙雷菌、脑膜败血伊丽莎白菌、霍氏肠杆菌、木糖氧化产碱杆菌木糖氧化亚种、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、屎肠球菌。其中金黄色葡萄球菌和屎肠球菌为革兰阳性菌，其余病原菌均为革兰阴性菌。171例患者中感染一种病原菌的患者有163例（占95.32%），感染两种病原菌的患者有8例（占4.68%）；其中感染革兰阴性菌的患者有158例（占92.40%），单一感染革兰阳性菌的患者有7例（占4.09%）。在171例患者中，感染铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌和肺炎克雷伯菌患者的数量居前三位，分别有51例（占29.82%）、50例（占29.24%）和30例（占17.54%）。

2.2 2017年至2019年171例VAP患者病原菌的分布情况

2017年至2019年我院171例VAP患者病原菌的分布情况见表2。

表2 2017年至2019年171例VAP患者病原菌的分布情况

3 讨论

VAP是接受机械通气的患者常见的并发症之一。VAP的发生机制主要是：1）对患者进行气管插管使其原来相对无菌的下呼吸道直接暴露于外界，同时增加了口腔清洁的困难，其口咽部定植菌大量繁殖，含有大量定植菌的口腔分泌物在各种因素（如气囊放气或压力不足、体位变动等）的作用下通过气囊与气管壁之间的缝隙进入下呼吸道。2）气管导管的存在使得患者无法进行有效的咳嗽，影响其呼吸道纤毛的清除功能，降低其气道的防御能力。3）对患者进行气管插管后，为避免其对气管导管不耐受，需为其应用镇痛镇静药物。应用镇痛镇静药物可导致其咳嗽能力受到抑制，从而增加其VAP的发生风险。VAP患者的病情若持续进展，可引起重症肺炎、脓毒血症、多器官衰竭，严重时可导致其死亡[5]。虽然近年来临床上的机械通气技术及感染控制能力取得了较大进步，但由机械通气引起的VAP依然是导致ICU患者死亡率增加的重要原因。VAP病原谱的种类与多种因素有关，包括开始进行机械通气时患者的免疫水平、ICU的微生物种群、医院感染控制与管理措施等[6]。进行病原微生物检查及体外药敏试验对VAP的诊断和治疗具有重要意义。本研究中对171例VAP患者的呼吸道分泌物标本进行病原菌的培养、分离共分离出179株病原菌，涵盖15种病原微生物。这些患者中感染一种病原菌的患者有163例，感染两种病原菌的患者有8例；其中感染革兰阴性菌的患者有158例，单一感染革兰阳性菌的患者有7例。在171例患者中，感染铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌和肺炎克雷伯菌患者的数量居前三位，分别有51例、50例和30例。这与相关文献[6-9]报道的结果基本一致。

综上所述，2017年至2019年我院171例VAP患者感染的病原菌主要为革兰阴性菌，其中最常见的三种革兰阴性菌分别为铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌和肺炎克雷伯菌。