地佐辛预防全身麻醉苏醒期躁动的临床效果

袁 佳

徐州医科大学附属医院麻醉科，江苏徐州 221006

手术治疗是临床常用的治疗手段。围术期的疼痛会影响手术顺利进行，而麻醉是解决围术期急性疼痛的主要手段。若不能尽早的控制早期疼痛，会增加患者的痛苦，而术后的中重度疼痛也会增加患者的应激反应，影响伤口愈合，加重患者的负性情绪，如何更好的缓解术后疼痛是医患共同的愿望[1]。给予预防性镇静、镇痛药物可消除或减少患者术后和术中的疼痛，这种镇痛方法可覆盖高强度伤害性刺激激发的中枢神经兴奋状态的整个阶段。通过术前、术中、术后的预防，可减轻有害刺激对机体的影响，降低中枢及外周敏感程度，减少镇痛药物的使用，减轻术后疼痛。预防性镇痛并没有在某个特定时间进行干预，但是有研究表明，很多患者在全身麻醉苏醒期有躁动现象，因此，采取必要的镇痛药物非常重要[2]。本研究就地佐辛预防全身麻醉苏醒期躁动的效果进行研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2018年5 月至2020年1月在徐州医科大学附属医院手术治疗的82例患者，均采用全身麻醉，依据随机数字表法分成观察组和对照组，每组各41例。观察组男24例，女17例，年龄32～71岁，平均（54.35±6.41）岁。对照组男25例，女16例，年龄31～70岁，平均（54.26±6.43）岁。两组性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。具有可比性。

纳入标准：①知情此研究；②经医院医学伦理委员会批准；③无肝、肾疾病，无高血压、冠心病；④ASA分级Ⅰ～Ⅱ级；⑤年龄30～70岁。排除标准：①重要脏器功能不全者；②心功能Ⅲ级及以上者；③活动性出血；④妊娠及哺乳期女性；⑤服用阿司匹林者。

1.2 方法

两组患者确认麻醉和手术禁忌，了解药物史、过敏史，术前常规禁食禁饮，麻醉前应用1 mg长托宁于术前30 min静脉注射。入手术室后，常规监护仪监测，输入醋酸钠林格氏液6～8 ml/kg，补充禁食禁饮丢失量，麻醉诱导采用舒芬太尼0.3～0.4 μg/kg+咪达唑仑0.05～0.10 mg/kg+丙泊酚（四川国瑞药业有限责任公司；规格：50 ml；国药准字H20030114）1.0～1.5 mg/kg+顺苯磺酸阿曲库铵（上海恒瑞医药有限公司；规格：25 mg；国药准字H20061298）0.15～0.2 mg/kg，插入双腔导管进行器械通气。泵注瑞芬太尼0.15～0.36 μg/(kg·min）+异丙酚4～10 mg/（kg·h）+泵注顺阿曲库铵0.06～0.12 mg/（kg·h）维持麻醉，潮气量 8～10 ml/kg，频率12次/min，氧流量2 L/min。术中做好麻醉药物的用药量监测，协助手术完成。手术结束前30 min，对照组注射5 ml生理盐水；观察组注入5 mg的地佐辛（扬子江药业集团有限公司；规格：1 ml；国药准字H20080329），两组手术结束前30 min停止泵入顺阿曲库铵，术毕前10 min停止泵入丙泊酚；术毕停用瑞芬太尼，给予3 mg托烷司琼静脉注射，患者术毕恢复自主呼吸后，若无禁忌，常规给予0.02～0.04 mg/kg的新斯的明+0.5 mg阿托品拮抗参与顺阿曲库铵。当患者清醒，恢复自主呼吸，呼吸频率高于12 次/min，潮气量高于8 ml/kg，SpO2高于95%并维持5 min以上，PaCO2低于45 mmHg时，呛咳吞咽反射恢复，则拔除气管导管。术毕均采用静脉镇痛，2 μg/kg瑞芬太尼（江苏恩华药业股份有限公司；规格：1 mg；国药准字H20143314）+10 mg托烷司琼（山西振东制药股份有限公司；规格：5 ml；国药准字H20052476）+生理盐水至100 ml后，进行泵入，泵入剂量2 ml/h+PCA剂量（2 ml/次），镇痛15 min。

1.3 观察指标

①记录两组手术情况，包括手术时间、术中出血量、输液量、尿量等；②记录两组手术结束时（T0）、拔管时（T1）、拔管后 10 min（T2）患者的心率（HR）、平均动脉压（MAP）、血氧饱和度（SpO2）、呼吸频率（RR）水平；③记录两组自主呼吸恢复时间、术毕至拔管时间；④苏醒期躁动评分及躁动发生率；⑤统计两组不良反应发生率，包括恶心呕吐、嗜睡、皮肤瘙痒。

1.4 评价标准

躁动分级标准：1级：不能唤醒，对伤害性刺激无反应或反应极小，无法交流和服从命令；2级：非常安静，可本能的移动，身体刺激可唤醒，但无法服从指令和交流；3级：安静难以唤醒，可服从简单指令；4级：平静且合作，容易唤醒，可服从指令语言刺激，轻轻摇动可唤醒，但停止后又可入睡；5级：轻度躁动，焦虑和轻度躁动，尝试坐起，听从口头指令；6级：中度躁动，反复提示劝阻，无法平静，需保护性束缚，咬气管导管；7级：危险躁动，试图拔出气管导管或导尿管，攻击身边的人，翻来覆去难以平静。躁动评分标准：无躁动：1～4级；躁动：5～7级；其中5～7级分别是轻、中、重躁动。0分：无躁动；1分：轻度躁动；2分：中度躁动；3分：重度躁动[3]。

1.5 统计学分析

应用统计学软件SPSS 24.0，计量资料以（）表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术情况比较

两组手术时间、术中出血量、输液量、尿量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者手术情况比较（x ± s）

2.2 两组不同时间血流动力学指标变化比较

观察组的麻醉不同时间血流动力学指标无明显变化，差异无统计学意义（P＞0.05），但对照组血流动力学指标变化幅度大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组不同时间血流动力学指标比较（x ± s）

2.3 两组自主呼吸恢复时间、术毕至拔管时间

两组自主呼吸恢复时间以及术毕至拔管时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组自主呼吸恢复时间、术毕至拔管时间（x ± s，min）

2.4 两组躁动评分和躁动发生率比较

观察组的躁动评分及躁动发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组躁动评分和躁动发生率比较

2.5 两组不良反应发生率比较

观察组不良反应发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 两组不良反应发生率比较[n（%）]

3 讨论

疼痛是接受手术治疗或经历病痛所产生的感觉形式，与实际组织损伤及情感体验有关，表现出复杂、应激性的生理反应及心理状态。当身体受伤或遭受侵害时，疼痛可调节神经，做出防御反应，避免机体持续受到伤害，若疼痛持续过久，可降低机体生物警戒，使身心受到打击。随着医学各领域的发展，镇痛方法和方式也备受关注，很多患者在全身麻醉苏醒期发生躁动，如何降低苏醒期躁动的发生率是麻醉界研究的热点[4]。

全身麻醉患者常见的药物有非甾体类消炎药，阿片类、局麻、α2-受体激动剂等，阿片类药物是作用于阿片类受体，对突触后膜受体进行阻滞，激活抑制途径或减少神经递质释放，调节传入冲动[5]。有研究表明，阿片类药物可降低中枢敏化，防止中枢神经冲动，提前降低中枢神经兴奋，起到镇痛的效果，但传统的阿片类药物存在呼吸抑制及胃肠道反应[6]。地佐辛是一种本吗啡烷类衍生物，是新型阿片受体拮抗剂，对μ受体有双重激动和拮抗作用，也可作用于五羟色胺转运体和去甲肾上腺素能转运体，增加中枢突出间隙内神经递质，达到镇痛作用，常用于中重度镇痛，具有起效快、药物滥用倾向低的优势[7]。临床研究发现，术前给予静脉注射地佐辛后15 min即可达到镇痛效果，是一种理想的镇痛药物。选择地佐辛也可减轻术前疼痛以及焦虑，降低自主神经、体神经对气道操作的应激反应，稳定血液动力学指标[8]。

术前预防性镇痛可消除和减少术中、术后的疼痛，超前镇痛是在手术时-伤害性刺激激活中枢兴奋的过程，此过程在切皮之前，必须充分镇痛[9]。而超前镇痛的目的是减轻外科手术引起的炎性反应，减少中枢神经系统对疼痛的记忆，更好的控制术后疼痛，避免手术引起的疼痛转向慢性疼痛，而且超前镇痛还可预防中枢敏化，消除伤害性传入中枢，减少中枢及外周敏化而起到镇痛的作用[10]。地佐辛用于预防镇痛在大鼠实验中早已报道过，但其镇痛作用机制还存在争议。此药对大鼠趾部切口疼痛有显著的镇痛效果，但研究显示，地佐辛镇痛机制和阿片类传统受体激动剂拮抗药机制不同，可能存在阿片类机制之外的途径[11]。c-fos是一种早期表达基因，当机体受到外界刺激时，可迅速表达，被称作神经激活的标志性产物，很多研究也证实脑内c-fos基因表达分布在中脑导水管周围灰质、下丘脑、中缝大核以及臂旁核等与镇痛相关的中枢位置。有些学者认为，地佐辛可激动κ受体产生镇痛及轻度镇静的作用，其作用通过5-羟色胺能以及去甲肾上腺素能转运体，减少中枢神经细胞对其再摄取[12]。而去甲肾上腺素和5-羟色胺与疼痛的相关性早已被医学界证实，且5-羟色胺通过中枢、周围神经系统不同5-羟色胺受体的结合而发生作用，这种功能也非常复杂[13]。临床上之所以将地佐辛应用在术前而不是术后，是因为地佐辛可降低生理反应，和其它麻醉药物可产生镇静催眠的协同作用，也可消除和减轻各类导管插入和其它伤害性刺激的反应[14]。本研究结果显示，两组尿量、输液量、手术时间、术中出血量、自主呼吸恢复时间、术毕至拔管时间比较，差异无统计学意义，观察组T0、T1、T2时的MAP、SpO2、HR、RR 无显著变化，而对照组的上述指标波动较大；观察组的躁动发生率4.88%显著低于对照组的19.51%，躁动评分和不良反应发生率也低于对照组。李智清等[15]研究中对全麻下腹腔镜手术患者术前应用地佐辛，对照组术前应用生理盐水，观察组的躁动评分为（0.38±0.10）分，低于对照组的（1.33±0.24）分，观察组的镇静评分为（2.14±0.35）分，高于对照组的（1.56±0.15）分，观察组的躁动缓解率为100%显著高于对照组的61.76%，观察组的不良反应发生率为4.63%。本研究结果和上述研究结果基本相符，证实了地佐辛术前预防镇痛处理可降低苏醒期患者的躁动发生率以及应激反应。由于本研究样本量较少，研究结果有一定的局限性，后续还会进行大样本研究。

综上所述，全身麻醉患者手术前给予注射地佐辛，能降低全麻苏醒期躁动及不良反应的发生，稳定患者苏醒期的血流动力学指标，不影响拔管时间，值得临床推广。