针灸联合吞咽训练对脑卒中吞咽障碍康复效果的meta分析

王洁 肖绍文 温婷 刘汉娇

[摘要]目的系统评价针灸联合吞咽训练对脑卒中吞咽障碍患者的康复效果。方法计算机检索 The Cochrane Library、PubMed、Web of Science、Embase、中国知网（CNKI）、维普数据库（VIP）、万方数据库（WanFang Data）和中国生物医学文献数据库（CBM）中涉及针灸联合吞咽训练干预脑卒中患者吞咽障碍的随机对照试验（RCT），检索时间为建库至2020年4月30日。由两名研究人員按照纳入和排除标准，独立筛选文献、提取数据及对纳入的文献进行质量评价后，采用RevMan 5.3.0软件进行 meta 分析。结果最终纳入14篇文献，共954例患者。meta 分析结果表明，针灸联合吞咽训练治疗脑卒中吞咽障碍的效果优于常规康复治疗，显效率[OR=1.78，95%CI（1.26，2.50），P=0.0010]，总有效率[OR=4.39，95%CI（2.88，6.69）， P <0.00001]，洼田饮水试验[MD=-0.82，95%CI （-1.25，-0.39），P=0.0002]。结论针灸联合吞咽训练能促进脑卒中吞咽障碍患者吞咽功能的恢复，但本研究结论需要更多设计科学合理、质量更高的随机对照试验来进行验证。

[关键词]针灸;脑卒中;吞咽障碍; meta 分析;吞咽功能

[中图分类号] R743.34  [文献标识码] A   [文章编号]2095-0616（2021）24-0071-06

Meta -analysis of rehabilitation effect of acupuncture and swallowing training on dysphagia after stroke

WANG  Jie    XIAO  Shaowen    WEN  Ting    LIU  Hanjiao

1.Fujian University of Traditional Chinese Medicine， Fujian， Fuzhou 350108， China;2. Shenzhen Baoan Traditional Chinese Medicine Hospital （Group）， Guangdong， Shenzhen 518133， China

[Abstract] Objective To systematically evaluate the rehabilitation effect of acupuncture combined with swallowing training on stroke patients with dysphagia. Methods The randomized controlled trial （RCT） involving acupuncture combined with swallowing training to interfere with dysphagia of stroke patients in the Cochrane Library， PubMed， Web of Science， Embase， CNKI， VIP， WanFang Data and CBM was searched by computer. The search time was from the establishment of the database to 30 April， 2020. According to the inclusion and exclusion criteria， two researchers independently screened literatures， extracted data and evaluated the quality of the included literatures， and then conducted meta-analysis with RevMan 5.3.0 software. Results A total of 14 articles were included， with 954 patients in total. Meta-analysis showed that the therapeutic effect of acupuncture combined with swallowing training was superior to conventional rehabilitation treatment in treating dysphagia after stroke effective rate （ OR=1.78， 95% CI [1.26， 2.50]， P=0.0010）， total effective rate （OR=4.39， 95% CI [2.88， 6.69]， P <0.00001） and water swallow test （MD=-0.82， 95% CI [-1.25， -0.39]， P=0.0002）. Conclusion Acupuncture combined with swallowing training can promote the recovery of swallowing function in patients with dysphagia after stroke， but the conclusion of this study needs more RCTs with scientific design and higher quality for the verification.

[Key words] Acupuncture; Stroke; Dysphagia; Meta-analysis; Swallowing function

脑卒中是临床常见的脑血管疾病，具有高发病率、高致残率、高病死率、高复发率、高经济负担五大特点[1]。其中出血性脑卒中及缺血性脑卒中住院总费用分别高达254.19亿元和601.05亿元[2]。吞咽障碍作为脑卒中常见的并发症之一，主要临床表现为进食缓慢、进食困难、饮水呛咳，发生率为37%～78%[3]。吞咽障碍还会延长患者的住院时间，进一步加重患者及其家庭的经济负担[4]，严重时可导致患者死亡[5]。近几年，对脑卒中吞咽障碍患者采用针灸联合吞咽训练康复治疗方案的研究逐渐增多，并显示存在积极作用，但无相关系统评价。为了解此干预方案的临床效果，笔者从循证医学的角度[6]，对针灸联合吞咽训练干预脑卒中后吞咽障碍的相关研究进行 meta 分析，以期为临床制订脑卒中患者吞咽障碍的康复方案提供证据。

1资料与方法

1.1文献纳入与排除标准

1.1.1纳入标准①文献类型：针灸联合吞咽训练干预脑卒中吞咽障碍的随机对照试验，语言限中文和英文;②研究对象：符合1995年全国第四次脑血管病学术会议通过的《各类脑血管病诊断要点》[7]中脑卒中吞咽障碍诊断标准，脑卒中吞咽障碍的分型、患者性别、年龄、病程不限;③干预措施。对照组：常规康复治疗（如中药、康复训练等治疗）;试验组：在对照组的基础上加针灸聯合吞咽训练。针灸的方式、穴位、时间不限;吞咽功能训练方式、时间不限;④结局指标。主要指标：洼田氏饮水试验评分[8]，次要指标：显效率、总有效率、标准吞咽功能评价量表（standardized swallowing assessment， SSA）[9]评分。

1.1.2排除标准排除符合以下任何一种情况的文献：①只有摘要发表或无法获取全文;②原始文献数据无法转换和应用。

1.2检索策略

1.2.1数据来源计算机检索 The Cochrane Library、 PubMed、Web of Science、Embase、中国知网、维普、万方数据库、中国生物医学文献数据库。检索时间从建库至2020年4月30日。同时手工检索未发表的灰色文献。检索策略以中国知网和 PubMed 数据库为例，见表1～2。

1.2.2文献筛选与数据提取两名研究者独立制订检索策略并进行检索，将检索结果导入NoteExpress V3.2.0软件，去除重复文献，按照纳入与排除标准，先根据题目和摘要独立进行初筛，进一步阅读全文进行二次筛选，若遇分歧，讨论解决或交由第三位研究者裁决。对最终纳入的文献进行编码后，运用自行设计的“资料提取表”提取信息和数据，包括作者、发表年份、样本量（试验组及对照组的人数）、干预与对照措施、干预疗程、结局指标。

1.2.3文献质量评价根据 Cochrane 干预系统评价手册5.1.0[10]中的指南，两名研究人员将独立评估所纳入文献的偏倚风险，评价项目包括：①随机序列的产生;②分配隐藏;③参与人员、研究者盲法;④结果测量人员的盲法;⑤不完整的结局;⑥选择性的结果报告;⑦其他偏倚。根据 Higgins 等[11]，研究人员将判断为“低风险”“高风险”或“不清楚”的偏倚风险。文献质量评价为 A、 B、C 三级，A 级：完全符合上述项目;B 级：部分符合上述项目;C 级：全部不符合上述项目。质量评价过程中，若遇分歧，讨论解决或交由第三位研究者裁决。

1.3统计学方法

采用RevMan 5.3.0软件进行 meta 分析，计数资料采用比值比（odds ratio， OR）及其95%可信区间（confidence interval， CI）为统计效应量，计量资料采用均数差（mean difference， MD）及其95%CI 表示。若 I2≤50%且 P ≥0.1，则认为多个同类研究具同质性，采用固定效应模型合并分析;若 I2>50%且 P <0.1，将采用敏感性分析或者亚组分析确定临床异质性的来源，随后采用随机效应模型进行 meta 分析;若无法判断异质性来源，或研究的结局指标不同无法进行 meta 分析，则进行描述性分析。计算95%的可信区间（ CI），当 P ≤0.05时，认为差异有统计学意义。若每个结局指标包括10项及以上文献时，将采用漏斗图分析，确定潜在的偏倚。

2结果

2.1文献检索流程及结果

经检索获得中文文献2299篇，英文文献31篇，共2330篇文献，去除641篇重复文献，阅读文题及摘要初筛获得文献236篇，阅读全文复筛后获得14篇[12-25]文献，最终纳入14篇文献。具体筛选文献过程见图1。

2.2纳入文献基本特征

纳入研究对象共954例;纳入文献均以针灸干预吞咽训练为干预组;纳入文献中13篇[12-24]以洼田饮水试验评价临床疗效，1篇[25]以标准吞咽功能评价量表（SSA）进行结局评价;纳入文献中10篇[13-15，17-20，23-25]干预疗程为4周，2篇[18，23]为3周，1篇[11]为6周，1篇[24]为2周。见表3。

2.3纳入文献方法学评价

纳入14篇[12-25]文献，5项[12，18，21-22，25]研究采用随机数字表法，1项[15]研究采用随机抽签法进行分组，1项[19]研究采用信封法进行分组，评为低风险;2项[20，23]研究以就诊顺序作为分组方法，评为高风险;5项[13-14，16-17，24]研究虽为随机分组，但未说明以何种方法进行随机分组。2项[12，19]研究提及分配隐藏，评为低风险，其他研究均未提及;1项[12]研究采用研究者与参与者盲法，评为低风险，其他研究均未提及研究者与参与者盲法;3项[12，19，24]研究采用评价者盲法，评为低风险，其他研究均未提及评价者盲法。1项[12]研究脱落1例病例，1项[19]研究脱落4例病例，此两项研究均未解释病例脱落原因，评为高风险，其他研究均未提及病例脱落情况;所有文献均被评为 B 等级。偏倚评估结果，见图2。

2.4 meta分析结果

2.4.1临床显效率9 项[12-14，17-18，20-23]研究以临床显效率作为治疗前后的评价方法。异质性检验 P=0.35，I2=10%，各项研究之间无明显异质性，采用固定效应模式进行 meta 分析。结果显示：试验组临床显效率高于对照组，差异有统计学意义[OR=1.78，95%CI （1.26，2.50），P=0.0010]，表明针灸联合吞咽训练治疗脑卒中吞咽障碍临床疗效优于常规康复治疗，见图3。

2.4.2临床总有效率纳入12项[12-23]研究，异质性检验 P=0.89，I2=0%，各项研究之间无明显异质性，采用固定效应模式进行 meta 分析。结果显示：试验组临床总有效率高于对照组，差异有统计学意义[OR=4.39，95%CI （2.88，6.69），P <0.00001]，表明针灸联合吞咽训练治疗脑卒中吞咽障碍较常规康复治疗，见图4。

2.4.3洼田饮水试验纳入3项[17-18，24]研究，异质性检验结果为 P=0.57，I2=0%，异质性≤50%，采用固定效应模式进行 meta 分析。结果显示：试验组优于对照组，差异有统计学意义[MD=-0.82，95%CI （-1.25，-0.39），P=0.0002]，表明试验组的治疗方案能够促进脑卒中吞咽障碍患者吞咽功能康复，且效果优于常规康复治疗，见图5。

2.4.4敏感性分析通过逐项剔除文献对洼田饮水试验结果进行敏感性分析，发现移除1篇[22]文献后，异质性从 I2=82%降至 I2=0%。阅读原文后，发现摘要与原文结局指标数据不符。

2.4.5描述性分析1项[25]研究采用标准吞咽功能评价量表（SSA）对治疗后试验组吞咽功能进行评分，结果显示试验组治疗效果优于对照组，不进行合并数据处理。

2.4.6发表偏倚分析对针灸联合吞咽训练的临床总有效率进行发表偏倚分析，结果显示：漏斗图不对称，表明可能存在发表偏倚，见图6。

3讨论

3.1纳入研究方法学质量评价

2篇[12，19]文献报道分配隐藏方案，其余文献均未提及，会增加偏倚风险，最终影响试验结果。1篇[12]文献报道参与者与研究者的盲法，3篇[12，19，24]文献提及评价者盲法，其余文献均未提及盲法，考虑到针灸及吞咽训练的特殊性，在临床对参与者与研究者设置盲法可能具有一定难度，但可以对研究执行者、疗效评价者及数据统计者进行盲法设置，来提高研究的科学严谨性。仅2篇[12，19]文献报道病例脱落，但都未解释病例脱落原因，建议研究者对进行病例脱落原因解释说明，否则其研究的可靠性将受到质疑。

此次研究纳入文献质量评价均为 B 等级，纳入的文献总体质量中等偏低，其方法学质量有待提高。以上多种原因将影响研究的整体质量，建议相关研究在试验的方法学方面能够有所提高，以提升其研究的质量。

3.2脑卒中吞咽障碍的康复疗效

meta 分析结果表明，针灸联合吞咽训练可促进脑卒中吞咽障碍患者吞咽功能的康复。在综合分析吞咽功能有关量表，临床显效率及总有效率三个评价指标后，发现针灸联合吞咽训练治疗脑卒中吞咽障碍的吞咽功能的95%CI 横线均落在无效线左侧，总体效应量差异有统计学意义，提示针灸联合吞咽训练能够提高脑卒中吞咽障碍患者的吞咽功能。

患者吞咽功能得到改善的原因可能是：针灸不仅增强咽部神经活动的兴奋性，促进吞咽反射弧的自我修复，而且能够防止咽下肌群萎缩，提高患者的吞咽反射能力[26-27];与此同时，基于神经促通技术和神经重塑的原理，吞咽训练能够促使患者进行口面肌的主被动运动，使运动神经易化，减少咽下肌群失用性萎缩的发生，从而有效提高相应区域的敏感度、促进感觉的恢复、改善咽部肌肉的灵活性和协调性，最终使吞咽反射更加强烈。由此可知，吞咽训练辅助针灸治疗可使疗效进一步提高。

3.3发表偏倚分析

对针灸联合吞咽训练临床总有效率进行发表偏倚分析时，发现可能存在发表偏倚。其原因可能是：①一些结果差异无统计学意义的研究未发表（结果差异有统计学意义的研究更容易发表）;②若结合方法学质量评价进行分析，大部分纳入文献未进行分配隐藏及参与者盲法，从而导致康复效果被夸大，从而导致发表偏倚。

3.4局限性与不足

此次 meta 分析的局限性有：①本研究仅纳入14篇文献，多为小样本量研究，缺乏大样本量的支持;②文献总体质量中等偏低，质量控制较差，易出现偏倚和误差;③本研究纳入文献干预疗程、针灸部位、吞咽训练方式不一，最终结果只能判断针灸联合吞咽训练治疗方法的总体趋势，建议临床制订统一规范的操作流程，以增加结果的可靠性;④本研究纳入文献受试对象、对照措施以及结局指标测量并不完全一致，建议将来在原始文献充足的情况下制订更加详细的纳入排除标准进而进行评价与分析，从而获得更加有力的证据。

4结论

综上所述，在本研究中针灸联合吞咽训练干预脑卒中吞咽障碍较常规康复治疗更有效。治疗操作便捷，能够促进脑卒中吞咽障碍患者吞咽功能的改善，从而降低患者住院时间的延长、减轻患者及其家庭经济负担，具有现实意义。但受纳入研究数量和质量的限制，本研究结論尚需要更多设计科学合理、质量更高的随机对照试验来进行验证。

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（收稿日期：2021-06-08）