加速康复外科模式下全髋关节置换术后48 h内出院危险因素分析

王星 许宏 谢锦伟 张少云 聂涌 黄强 裴福兴

（四川大学华西医院骨科，成都 610041）

加速康复外科（enhanced recovery after surgery,ERAS）是采用循证医学证据证明有效的围手术期处理措施，降低手术创伤的应激反应、减少并发症、提高手术安全性和患者满意度，从而达到快速康复的目的[1]。国外学者将ERAS 理念应用于全髋/全膝关节置换术（total hip/knee arthroplasty,THA/TKA）围手术期管理之后，显著加快了患者术后康复速度，明显缩短了住院时间（length of stay,LOS），有效地节约了医疗费用和资源[2]。近年来，ERAS理念在国内也开始应用于关节外科领域。由于我国医疗卫生现状与欧美发达国家还有较大差距，国家卫生和计划生育委员会公益性行业科研专项《关节置换术安全性与效果评价》项目组结合我国实际医疗卫生情况，推出了《中国髋、膝关节置换术加速康复——围术期管理策略专家共识》[3]（以下简称《共识》）以及一系列THA/TKA加速康复围手术期管理相关的专家共识[4-6]。四川大学华西医院骨科2018年1 月1 日至5 月31 日共101 例THA 患者严格执行ERAS《共识》的ERAS措施。本研究将分析在严格执行ERAS《共识》的ERAS措施下患者术后48 h内出院的相关因素，旨在促进THA 患者的加速康复，缩短LOS，并制定ERAS 模式下THA 术后48 h 内出院患者的纳入标准。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：①初次行THA；②严格执行ERAS《共识》的ERAS措施；③意识清楚、无沟通碍；④自愿参加。排除标准：①合并心、脑、肺等严重并存疾病；②有精神疾病或沟通障碍者。

本研究经四川大学华西医院伦理委员会审批[2021 年审（268）号]，所有患者均签署知情同意书。

1.2 研究对象

回顾性分析2018 年1 月1 日至5 月31 日于四川大学华西医院骨科严格按ERAS 流程行初次THA 的患者共101 例。其中男52 例，女49 例，年龄29～81岁，平均年龄（60.7±18.4）岁，BMI 平均（24.9±2.7）kg/m2。主要诊断依次为：骨关节炎（原发性或继发性）61 例（59.4%）、股骨头坏死21 例（20.8%）、股骨颈骨折9 例（8.9%）、强直性脊柱炎6 例（5.9%）、类风湿关节炎4 例（3.9%）。术后平均住院28 h 至11 d，平均（3.2±1.4）d。其中52 例患者（51.5%）术后LOS≤48 h。

1.3 观察指标

所有纳入患者均严格按照项目组制定的ERAS《共识》进行围手术期管理，收集以下观察指标：

1.3.1 髋关节畸形：此处的髋关节畸形是指髋关节较严重的畸形，包括：①＞30°的屈曲畸形；②＞2 cm的短缩畸形；③髋关节僵直（髋关节屈伸活动度＜25°[7]或强直畸形）。

1.3.2 并存疾病：并存疾病评估采用美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists,ASA）分级[8]，分级标准为：Ⅰ级为除手术相关疾病外，没有其他并存疾病；Ⅱ级为除手术相关疾病外，有轻微的并存疾病，但功能代偿完好；Ⅲ级为并存疾病较严重，功能明显受限，但尚能应付日常活动；Ⅳ级为并存疾病严重，丧失日常活动功能，时常面临死亡威胁；Ⅴ级为濒死状态。ASA Ⅳ级及以上不考虑行关节置换手术。

1.3.3 髋关节活动度和功能评估：用透明双臂20 cm量角尺，极差为5°。测量术侧髋关节术前屈、伸、外展、内收、内旋、外旋的活动度。为减小误差，每次测量重复3 次，取平均值。各个方向活动度相加，计算髋关节总活动度。髋关节功能评估采用Harris评分[9]：≥90分为优，80～89分为良，70～79分为一般，＜70分为差。

1.3.4 疼痛视觉模拟评分（visual analogue score,VAS）[10]：采用疼痛VAS 评分评估患者术前、术后当日回病房麻醉完全清醒后和术后第1 天静息时患侧髋关节疼痛程度。

1.3.5 血液学检测指标：记录术前及术后第1天血红蛋白（hemoglobin,HGB）水平（g/L）、血细胞比容（hematocrit,Hct）和血浆白蛋白（albumin,ALB）水平（g/L），以及术后第1 天C 反应蛋白（C-reactive protein,CRP）水平（mg/L）、白介素6（interluekin-6,IL-6）水平（pg/ml）。计算术后第1 天HGB 下降水平[术前HGB 水平－术后第1 天HGB 水平）/术前HGB水平×100%]，并 用Ward 等[11]和Gross 线性方程[12]计算隐性失血量。

1.3.6 手术相关指标：所有手术均由同一位医师主刀，均采用后外侧入路、全身麻醉。记录手术时间（min）、麻醉时间（min）、术中输液量（ml）。

1.3.7 术后观察指标：记录患者术后第一次下地距离手术结束的时间（h）、术后输液量（ml），并计算手术当日总的输液量（ml）。

1.4 出院标准

患者出院需达到以下标准：①患者生命体征平稳，无发热，精神、食欲恢复至术前水平、大小便正常；②切口干燥，无红肿、硬结等感染征象；③术侧髋关节主动屈曲至少达到100°、外展至少达到35°、伸直0°（对于术前髋关节僵硬的患者要求屈髋至少达到90°，外展至少达到30°）；能扶助行器独立行走超过30 米，独立上下床、如厕无明显困难；④术侧髋关节疼痛不明显，口服镇痛药可有效缓解，不影响患者睡眠和功能锻炼，静息疼痛VAS评分＜3分，活动时疼痛VAS评分＜5分。在达到以上标准的情况下，患者同意出院即可办理出院手续。

1.5 出院后随访

出院后患者直接回家或回医院附近临时住所。设立随访中心，专人负责通知患者术后1周、2周、1个月、2个月、3个月、6个月、12 个月门诊随访，以后每年门诊复诊随访。主要评估髋关节功能恢复情况，指导患者功能锻炼。术后2周随访时根据切口愈合情况决定是否拆线，并常规复查下肢静脉彩色多普勒超声检查有无静脉血栓形成。

1.6 统计学方法

采用SPSS20.0 统计学软件进行统计学分析。计量资料经统计学分析均符合正态分布，以表示。比较术后48 h内出院患者和术后48 h后出院患者的一般情况、术前情况（Harris 评分、髋关节畸形、髋关节活动度、疼痛VAS 评分、术前HGB、ALB水平、ASA分级）、术中情况（手术时间、麻醉时间、术中输液量、术中失血量）、术后情况（下地时间、术后输液量、手术当日总输液量、手术当日疼痛VAS 评分、术后第1 天疼痛VAS 评分、术后第1天HGB、ALB、CRP、IL-6水平、术后第1天总失血量、术后第1天HGB 水平下降率）等指标的差异。计量资料的比较采用配对t检验，计数资料的比较用χ2检验。采用多元Logistic回归分析筛选术后LOS 延长的危险因素。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

术后48 h内出院的患者平均年龄小于术后48 h后出院的患者，但男性占比高于术后48 h后出院的患者，且差异均有统计学意义（P＜0.001或0.05）；两组患者BMI差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 术前情况

本组101 例患者术前Harris 评分为7～79 分，平均（44.4±19.5）分；术侧髋关节畸形占13.9%（14/101）；髋关节活动度为0°～330°，平均（223±32）°；术侧髋关节疼痛VAS 评分为3～9 分，平均（5.6±2.3）分；术前HGB 水平为98～177 g/L，平均（134±17）g/L；术前ALB 水平为34.1～51 g/L，平均（43.1±5.2）g/L；术前ASA 分级为1～3 级，平均（2.4±0.8）级。

术后48 h内出院的患者髋关节畸形占比、ASA分级均低于术后48 h后出院的患者，且差异均有统计学意义（P＜0.001，P=0.002）；而两组患者术前Harris评分、髋关节活动度、疼痛VAS 评分、HGB 水平、ALB水平差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.3 术中情况

本组101 例患者手术时间为46～95 min，平均（71±19）min；麻醉时间为59～125 min，平均（92±17）min；术中输液量为270～730 ml，平均（374±67）ml；术中失血量为100～250 ml，平均（169±75）ml。

术后48 h 内出院的患者手术时间、麻醉时间均短于术后48 h后出院的患者，术中输液量少于术后48 h 后出院的患者，且差异均有统计学意义（P＜0.001，P=0.003，P＜0.001）。见表1。

2.4 术后情况

本组101 例患者术后下地时间为手术结束后4～50 h，平均（15.8±9.8）h；术后输液量为400～1100 ml，平均（506±95）ml；手术当日总输液量为800～2100 ml，平均（1036±108）ml；手术当日疼痛VAS评分为1～4 分，平均（2.7±1.4）分；术后第1 天疼痛VAS 评分为1～5 分，平均（3.1±1.2）分。术后第1 天HGB 水平为89～167 g/L，平均（117±14）g/L；ALB 水平为27.2～48.3 g/L，平均（38.4±6.3）g/L；CRP 水平为6.7～77.8 mg/L，平均（19.3±8.7）mg/L；IL-6水平为9.3～83.2 pg/ml，平均（20.9±9.8）pg/ml。

与术后48 h 后出院的患者比较，术后48 h 内出院的患者术后下地时间较早，术后第1天疼痛VAS评分较低，术后第1 天ALB 水平较高、IL-6 水平较低，且差异均有统计学意义（P＜0.05或0.001）。但两组患者术后输液量、手术当日总输液量、手术当日疼痛VAS评分、术后第1天HGB水平、术后第1天CRP水平差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 术后48 h内出院患者与术后48 h后出院患者各观察指标比较

本研究中无一例患者发生术中并发症，2 例患者（2.0%）术后第2 天复查静脉彩色多普勒超声检查发现小腿肌间静脉血栓，无特殊处理，继续使用利伐沙班10 mg 1 次/d 抗凝，加强功能锻炼，其中1例患者术后48 h 内出院，另1 例患者术后第3 天（65 h）出院。

2.5 出院后3个月随访情况

出院后3 个月随访时101 例患者Harris 评分为82～96分，平均（92.3±7.1）分，髋关节功能优良率达100%。1例（1.0%）术后74 h出院的患者在出院后第13天（术后17 d）因姿势不当，术侧髋关节过度屈曲、内收、内旋（下蹲、弯腰、俯身从后方提鞋帮）导致脱位，急诊手法复位后至末次随访时未再脱位，髋关节活动良好，末次随访时Harris 评分91分。出院后3个月内无再次入院患者。

出院前发现小腿肌间静脉血栓的2例患者，术后14 d 随访时复查彩色多普勒超声检查未发现血栓进展，功能恢复好，Harris 评分分别为92 分和94 分，继续口服利伐沙班至术后1个月停药。其余患者术后14 d常规复查静脉彩色多普勒超声检查未发现血栓。

2.6 术后LOS延长的危险因素

多因素Logistic 回归分析结果显示，患者年龄（OR2.14，95%CI1.16-3.31，P=0.012）、性别（男vs女，OR0.33，95%CI0.17-0.61，P=0.007）、术前髋关节畸形（OR2.81，95%CI2.14-3.51，P=0.002）、ASA 分级（OR1.57，95%CI1.01-2.14，P=0.046）、手术时间（OR1.71，95%CI1.06-2.43，P=0.021）、术中输液量（OR1.66，95%CI1.23-2.24，P=0.031）、术后第1 天ALB 水平（OR0.67，95%CI0.43-0.91，P=0.028）等是术后LOS＞48 h 的危险因素（表2）。

表2 术后LOS延长的危险因素多元Logistics回归分析结果

3 讨论

LOS 是欧美发达国家评估ERAS 措施实施效果的重要指标，许多推行ERAS 理念的医院和关节外科中心，THA 和TKA 患者的总LOS 已从以往的4～12 d 降到了现在的2～4 d，显著加快患者术后康复，节约了医疗资源，而且还降低了手术风险，提高了手术的安全性和患者满意度[2,13]。然而，在欧美发达国家，因为其完善的分级医疗体制和相对充足的医疗资源，患者的术前检查和评估以及术前准备都是在家庭医生、社区医院或门诊处就得以完善，往往都是在手术当天才入院[14]，且术后通过必要的加速康复措施后很快就转入康复医疗机构，因此其LOS主要反映的还是术后LOS。

在我国，尤其是在西部地区，医疗条件以及患者的经济条件与发达国家还有很大差距，术前检查和评估往往都需要在入院后才能完成，入院后的术前等待和准备时间通常都较长；而且术后患者往往都很难再转到康复机构继续康复治疗，而是直接出院回家。因此，在国内即使是大力实施ERAS 方案，也只能在一定程度上缩短术后LOS[15]，而总LOS很难达到或接近欧美发达国家的水平。Kelhet 和Wilmore[16]也指出ERAS 的目标是降低手术风险，提高手术效果，加快患者术后康复，缩短术后LOS。因此，在我国推行ERAS 理念，应该是在充分的术前检查和评估、完善的术前准备的前提下，推行一系列ERAS 模式下THA/TKA 措施[3-6]，加速术后康复，缩短术后LOS，而不是总LOS。

本组101 例患者通过实施THA ERAS《共识》后，术后LOS 平均为（3.2±1.4）d，且无严重的术后并发症，术后患者功能恢复满意，术后3 个月随访Harris 评分优良率达100%（101/101）。本组51.5%（52/101）患者术后48 h内出院。之所以设定术后48 h为分界点，是因为国外文献报道大多是以LOS≤2 d 作为ERAS 模式下THA 的一个重要考核指标，而其研究中的患者都是在手术当日入院。

通过比较术后48 h 内出院的患者与术后48 h 后出院的患者术前、术中和术后各项指标发现，术后48 h 内出院的患者年龄较小、男性所占比例较大、存在髋关节畸形的患者较少、ASA 分级较低、手术时间和麻醉时间均较短、术中输液量较少、术后下地时间较早、手术当日总输液量较少、术后第1 天疼痛VAS 评分较低、ALB 水平较高、IL-6 水平较低。且通过多元Logistics 回归分析显示，患者年龄、性别（女性）、术前髋关节畸形、ASA分级、手术时间、术中输液量、术后第1 天ALB 水平是术后LOS＞48 h的危险因素。

本研究结果与文献报道基本一致。既往研究发现年龄是THA/TKA LOS 的重要预测因子[17]。Sibia等[18]在ERAS 模式下THA 的研究中发现，70 岁患者与60 岁患者相比，其LOS 延长超过1 d 的比例要高达1.8 倍，而这可能与高龄患者合并症更多、一般情况偏差、需要更多的照料有关。El Bitar 等[19]在TKA的研究中也发现，65岁以上尤其是80岁以上患者较65岁以下患者其LOS延长，老年人大手术后功能恢复较慢可能是其原因[20]。女性患者与THA/TKA LOS的延长有着密切的联系[21]，Katz等[22]通过问卷调查发现，女性患者手术时其疾病状态相对更晚期，下肢功能更差，这可能是导致女性患者需要更长的恢复时间的原因之一。本研究表明患者术前合并关节畸形是LOS 延长的危险因素，这可能是由于这类患者往往病史相对较长、疾病状态相对较晚期、下肢肌肉力量较差、手术难度较大从而手术时间相对长，所以术后恢复较慢。这与Zhang等[23]研究结论相一致。对于评估合并症情况的指标，目前学者们常用的主要有合并症数量、ASA 分级和查尔森合并症指数（Charlson comorbidity index,CCI）。多项研究发现合并症数量越多，其导致THA/TKA LOS延长的风险就越高[23,24]。但值得注意的是，对于哪些合并症应该纳入合并症计量进行评估，如何计量合并症数量（例如一个系统的数个疾病应该按系统数计量还是按单个疾病数计量），需要后续研究进一步明确。因而合并症数量并不是一个绝对可靠的指标。ASA分级被广泛作为术前评估的标准，目前已有多项研究证实ASA Ⅲ-Ⅳ级是导致THA/TKA LOS 延长的预测因素[24]。

本研究结果显示，手术时间长、术中输液量大等术中指标是ERAS 模式下THA 术后LOS＞48 h 的危险因素。麻醉时间与手术时间是正相关的，术中输液量与术中失血量及手术时长正相关。手术时间越长的患者，往往其手术趋向于复杂且出血量偏多，术后恢复也较差。既往相关研究表明手术时间延长，LOS 延长的风险也会随之增加[25]。进一步优化手术操作技术，尽量缩短手术时间，有益于促进患者术后康复、缩短LOS。THA/TKA 术中失血量增加可造成术后Hb水平明显降低，从而增加围手术期输血的风险，导致患者LOS延长[17]。

在本研究的术后指标中，术后第1 天ALB 水平低是ERAS 模式下THA 术后LOS＞48 h 的危险因素。术后ALB水平低的患者出现伤口渗出、血肿及伤口愈合差的风险更高，从而导致下床活动晚且锻炼效果差。目前已有多项研究证实术后下肢功能锻炼开始时间晚、术后早期下肢功能锻炼效果差均是THA/TKA 患者LOS 延长的危险因素[26,27]。这可能是术后第1天ALB水平低导致LOS延长的原因。

尽管本研究尽可能多的收集了患者围手术期的变量，但本研究仍存在以下不足：本研究为单中心的回顾性研究，且样本量不够大，这对本研究统计结果的总体代表性有一定影响，希望今后能采集多家医院该类病历资料进行分析。

本研究显示患者年龄大、女性、术前髋关节畸形、并存疾病、麻醉时间长、术中输液量大、术后第1 天ALB 水平低是ERAS 模式下THA 术后LOS＞48 h 的危险因素。适当的改善这些影响因素可以促进THA的加速康复，从而在保证患者手术疗效、满意度的同时，有助于患者48 h内出院。