内镜黏膜下剥离术与外科手术治疗老年单发早期胃癌病人的临床效果比较

张瑾 张国新

2018年全球癌症发病率及死亡率数据显示，胃癌发病率排名第5位，死亡率排名第3位[1]。我国为胃癌高发地区之一，5年生存率低于30%[2]。而提高胃癌生存率的关键在于早诊断、早治疗。早期胃癌指肿瘤局部浸润不超过黏膜下层。以往早期胃癌治疗首选外科根治术，5年生存率大于92%[3-4]，但是根治手术破坏了胃肠道生理解剖结构，并发症多，影响病人术后生活质量。近年来，随着内镜诊断及治疗技术的飞速发展，早期胃癌的治疗有了新方法。内镜下治疗包括内镜下黏膜切除术(EMR)和内镜黏膜下剥离术(ESD)，ESD因可以较完整地切除病灶，被广泛应用于早期胃癌的切除，但其临床疗效及生存获益等方面尚存在争议。本研究采用回顾性分析法，对行ESD或外科手术治疗的老年单发早期胃癌病人的临床疗效、并发症、生存率等方面进行比较分析。

1 临床资料

1.1 基线资料 选择2013～2018年在南京医科大学附属第一医院诊治的老年早期胃癌病人487例，其中男378例，女109例，年龄60～86岁，平均(67.79±6.04)岁。纳入标准：(1)年龄≥60岁；(2)新近诊断的早期胃癌，既往未接受过任何治疗；(3)所有病人需经病理确认，且符合ESD治疗绝对适应证或扩大适应证[5]；(4)临床及随访资料完整。排除标准：(1)肝、肾、心、肺等脏器严重功能异常者；(2)合并其他恶性肿瘤者；(3)凝血机制异常者；(4)随访时间<1年。根据不同治疗方式将病人分为ESD组(148例)与外科手术组(339例)。收集病人的年龄、性别、肿瘤大小、分化程度(分化型及未分化型)、浸润深度(黏膜层及黏膜下层)、内镜分型(隆起型、平坦型及凹陷型)、病灶部位等一般资料。

1.2 方法 (1)ESD组：插管麻醉下进行手术，通过白光内镜、放大胃镜联合窄带成像技术(ME-NBI)确定可疑病灶位置，内镜前端放置透明帽，病灶周边氩气刀或Dual刀标记，基底部注射生理盐水、靛胭脂、肾上腺素混合液，使病灶充分抬起，Dual刀切开病灶边缘，Dual刀及IT刀逐步分离，直至完整切除病灶，创面电凝止血或联合氩气电浆凝固术止血，必要时局部喷洒猪源纤维蛋白粘合剂或钛夹局部夹闭预防出血。(2)外科手术组：根据术前评估肿瘤的部位、大小、病理类型、浸润深度，选择开腹或经腹腔镜下胃癌根治术+D1/D2淋巴结清扫，其中184例行腹腔镜手术，154例行开腹手术。根据手术切除范围不同(近端切除、远端切除、全胃切除)选择毕Ⅰ式、毕Ⅱ式、Roux-en-Y式或食管残胃吻合，其中41例行近端胃切除术，178例行远端胃切除术，120例行全胃切除术。

2组病灶术后常规送病理，术后常规补液、抑酸、胃黏膜保护剂治疗及酌情使用抗生素。

1.3 观察指标 观察病人术后恢复情况(禁食时间、手术操作时间、住院时间、住院费用)、肿瘤整块切除率、病灶残留情况、肿瘤复发情况(局部复发、同时性复发、异时性复发)、术后并发症、平均随访时间、完全生存期(OS)等指标。

1.4 定义 肿瘤的残留、局部复发、同时性复发、异时性复发等依据早期胃癌内镜下规范化切除的专家共识意见[6]。整块切除率：ESD的整块切除是指一次性完整切除病灶；手术整块切除是指整块切除包括肿瘤在内的区域组织及周围淋巴结。OS是从病人接受ESD或者外科手术起，因任何原因导致死亡的时间。

1.5 随访 ESD组病人术后3、6、12个月及之后每年复查，手术组病人术后6、12个月及之后每年复查。复查内容包括肿瘤标志物、胃镜+切除部位周围组织活检以及增强CT检查，观察病人创面愈合、病灶残留、复发等情况。随访日期截至2019年12月30日。

2 结果

2.1 2组基线资料及病理特征比较 2组病人的年龄、性别、幽门螺旋杆菌(HP)感染、胃癌家族史、吸烟史、饮酒史、合并症等基线资料差异均无统计学意义(P>0.05)。2组肿瘤大小、分化程度、浸润深度、内镜分型、病灶部位等病理特征方面差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组病人的基线资料及病理特征比较(n，%)

2.2 2组手术情况比较 ESD组术后禁食时间、手术操作时间、住院时间、住院费用均少于外科手术组，差异有统计学意义(P<0.01)，见表2。

表2 2组手术情况比较

2.3 2组临床疗效及并发症发生情况比较 ESD组整块切除146例(98.65%)，外科手术组整块切除339例(100%)，2组比较，差异无统计学意义(P=0.092)。2组病人均未见病灶残留，2组局部复发率、同时性复发率、异时性复发率及总复发率差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。ESD组并发穿孔2例，出血(迟发性出血)1例，胃排空障碍1例，贲门狭窄1例。病人出血及穿孔均经二次内镜治疗成功治愈，胃排空障碍经内科保守治疗好转，贲门狭窄经内镜下沙氏探条扩张改善。外科手术组并发出血7例，胃排空障碍6例，感染9例，切口裂开2例，肠梗阻13例，吻合口瘘11例，吻合口狭窄3例。ESD组并发症总发生率显著低于外科手术组，差异有统计学意义(3.38%比15.04%，P<0.01)。

表3 2组肿瘤复发情况比较(n，%)

2.4 2组5年完全生存率比较 ESD组平均随访时间为(42.39±15.42)个月，外科手术组平均随访时间为(48.64±21.89)个月。ESD组OS为95.9%(142/148)，外科手术组为96.5%(327/339)，2组完全生存率差异无统计学意义(P=0.531)。

3 讨论

ESD由Gotoda等[7]首次尝试应用于早期胃癌的治疗，目前ESD的价值得到越来越多的研究证实。ESD适用范围较广，对病灶的切除直径、形态都能精确控制，也能较完整地切除病灶，避免肿瘤在机体残留的可能,减少了术后复发的概率。本研究中，2组病人在肿瘤整块切除率、术后病灶残留情况、局部复发率、同时性复发率、异时性复发率及总复发率差异均无统计学意义。有文献指出，ESD术后异时性复发率较外科手术有所增加，可达8.6%～13.4%[4,8-9]。本研究中ESD组异时性复发率偏低，为1.35%，与ESD组病人术后定期复查内镜及多点活检，活检如病理出现上皮内瘤变，家属积极要求行二次ESD治疗有关。

ESD并发症较多见的是出血和穿孔，由于定义未统一，不同文献中出血的发生率差异较大，迟发性出血发生率为0～15.6%[10]，术中穿孔率为1.0%～5.2%[11-12]。本研究ESD组的迟发性出血发生率为0.68%，穿孔发生率为1.35%，均与文献一致。本研究ESD组病人中还有1例发生胃排空障碍，1例出现贲门狭窄，但胃排空障碍病人经内科保守治疗后好转，贲门狭窄病人经内镜下沙氏探条扩张有所改善。ESD并发症中的75%可经内科保守治疗或二次内镜下治疗改善或治愈，而外科手术并发症多，除了以上并发症，还存在感染、吻合口瘘、吻合口狭窄、肠梗阻等长期且反复的并发症，延长了住院时间，增加了病人的花费，降低了术后生活质量。本研究结果也显示，外科手术组的总并发症发生率显著高于ESD组，病人的术后禁食时间、手术操作时间、住院时间、住院费用均多于ESD组。

已有研究比较了早期胃癌ESD与外科手术后病人的生存预后，发现ESD在总生存率上不低于外科手术切除，而且符合ESD扩大适应证的病人，其5年生存率也能达到92.6%～100.0%。本研究中的2组病人5年完全生存率差异无统计学意义，与文献一致。

综上所述，对于符合ESD绝对适应证或扩大适应证的老年单发早期胃癌病人，与外科手术相比，2种术式在疗效上无显著差异，但ESD手术操作时间及住院时间短，住院费用少，并发症发生率低，尽可能地保留了胃肠道的解剖功能，从而获得更高的远期生活质量，可以作为早期胃癌的首选治疗方式。