中性粒细胞与淋巴细胞比值对老年稳定型心绞痛病人择期PCI围术期心肌损伤的预测价值

殷云杰 蒋建东 徐亮 孙俊翔 赵祥海 杨松 陈燕春

围术期心肌损伤(perioperative myocardial injury,PMI)是PCI最常见的并发症之一[1]。支架植入术后斑块碎屑堵塞远端小血管、边支闭塞或冠脉夹层均可造成心肌损伤，表现为肌酸激酶同工酶和心肌肌钙蛋白T(cTnT)水平升高[2]。虽然已有研究探讨了预测PMI的潜在血清学标记物[3-4]，但尚缺乏大规模的临床验证。中性粒细胞与淋巴细胞比值(neutrophil-to-lymphocyte ratio,NLR)是体内重要的炎症标志物和疾病活动性指标，其比值升高与多种疾病相关[5]。本研究旨在探讨NLR与老年稳定型心绞痛PMI的关系，以期指导择期PCI时PMI的防治策略。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2016年1月至 2018年6月在宜兴市人民医院心内科住院的老年稳定型心绞痛病人159例。纳入标准：(1)年龄>60岁；(2)临床病历资料完整；(3)行支架植入术或球囊扩张术;(4)根据《第四版心肌梗死全球统一定义》，PMI即术前cTnT正常的病人，PCI术后24 h内每8 h检测1次cTnT，共检测3次，其中cTnT至少1次超过正常值上限99个百分位数，且小于正常值上限99个百分位数的5倍。排除标准：(1)心肌病、心脏瓣膜病、严重的心力衰竭(NYHA Ⅲ～Ⅳ级)等其他器质性心脏病；(2)急性感染性疾病，如重症肺炎、急性肺结核、胆囊炎等；(3)自身免疫性疾病；(4)严重的肝肾疾病 [转氨酶超过正常上限值的3倍；血清肌酐(Cr)清除率<30 mL/min]；(5)肿瘤；(6)急性脑出血或梗死。

1.2 方法

1.2.1 基线资料：收集所有入选病人的临床基本资料，包括年龄、性别、高血压病史、糖尿病病史、既往PCI术史、家族史、吸烟史、他汀类服用史(服用他汀类药物>30 d)、血常规、肝功能、肾功能、血脂、术前术后cTnT、hs-CRP。

1.2.2 冠脉造影及支架植入术：以桡动脉为介入径路，所有纳入病人均由我科2名高年资、经验丰富的专业介入医师操作，常规行冠脉造影及支架植入术。根据冠脉造影结果，病变狭窄>70%以上者植入支架[6]，临界病变采用冠状动脉血流储备分数(FFR)或冠状动脉血管内超声检查(IVUS)判断是否需要植入支架。Syntax评分评价靶病变严重程度，分为低评分(0～22 分)、中评分(23～32分)、高评分(≥33 分)。

1.2.3 血样采集及标本检测：(1)血常规及血脂分析：所有病人术前1 d早晨空腹抽取肘静脉血3 mL，行血常规及生化检测。(2)hs-CRP：所有病人早晨空腹抽取肘静脉血3 mL，用EDTA抗凝，标本采集后30 min内1500 r/min离心15 min，分离上层血清液，采用放射免疫法测定hs-CRP(北京科美东雅生物技术有限公司)。(3)cTnT：以化学发光法检测cTnT，所用仪器为美国贝克曼库尔特公司生产的化学发光免疫分析仪ACCESS2。所有操作过程均严格按说明书进行。

2 结果

2.1 ROC曲线绘制 绘制ROC曲线确定NLR预测PMI的最佳截点，经统计得出最佳截断值为2，此时AUC为0.76，敏感度为78.95%，特异度为65.69%。见图1。

图1 NLR预测PMI的ROC曲线

2.2 2组临床一般资料比较 根据ROC曲线确定NLR预测PMI的最佳临界值分为高NLR组(NLR>2,78例)和低NLR组(NLR≤2,81例)。2组间的临床一般资料比较发现，其在性别、高血压病史、糖尿病病史、吸烟史、既往PCI史、他汀类服用史、Syntax评分方面差异均无统计学意义(P>0.05)；而在年龄、支架个数、支架总长度以及PMI的发生率方面差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组临床一般资料比较

2.3 2组生化及炎症因子水平比较 2组间血脂、UA、Cr水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。高NLR组的血清胱抑素(Cys C)、hs-CRP、中性粒细胞计数(N)、NLR以及血小板与淋巴细胞比值(PLR)水平明显高于低NLR组，淋巴细胞计数(L)明显低于低NLR组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组生化及炎症因子水平比较

2.4 单因素及多因素Logistic回归分析 运用二分类单因素Logistic回归分析PMI的影响因素(检验水平α<0.1)，结果提示：年龄、性别、他汀类服用史、NLR>2、PLR、支架个数以及支架总长度为影响PMI的相关因素，见表3；进一步采用多因素Logistic回归分析，结合临床实践及既往文献，除上述因素外，将PCI手术史、LDL-C以及hs-CRP纳入分析，结果显示：吸烟史(OR=2.699,95%CI：1.016～7.168)、NLR>2(OR=4.332,95%CI：1.641～11.433)为PMI的危险因素，而女性(OR=0.219,95%CI：0.073～0.656)、他汀类服用史(OR=0.210,95%CI：0.045～0.982)为PMI的保护因素。

表3 单因素Logistic回归分析PMI危险因素

3 讨论

本研究结果表明，术前NLR升高是老年稳定型心绞痛PMI的危险因素，可作为老年稳定型心绞痛病人PMI的预测因子。PCI术已成为冠心病病人血运重建的主要方法之一，可有效改善冠心病病人的冠状动脉狭窄和缺血症状。祝聪聪等[7]发现，PCI术能改善老年心绞痛病人的生活质量，降低心脑血管疾病不良事件的风险。PMI是PCI术最常见的并发症之一，临床发现，大约有30%的病人接受PCI后出现心肌损伤标志物升高[8]。老年稳定型心绞痛病人PMI的发生率较年轻人高，年龄也是PCI介入治疗发生并发症的危险因素[9]。国内外多项研究发现，预测PMI的血清学指标及方法有hs-CRP、凝集素样氧化低密度脂蛋白受体、脂蛋白相关磷脂酶A2以及光学相干断层成像(OCT)、IVUS等[10-11]。然而，上述方法检测繁琐，费用昂贵，不利于临床普及，且目前没有针对老年稳定型心绞痛病人PCI的预测指标。因此，临床急需寻找一种便捷、廉价的标志物来指导老年稳定型心绞痛PMI的干预策略。

NLR由血常规白细胞分类经计算获得，无需额外费用，与其他标志物相比，其更经济方便、容易获取。既往多项研究表明，NLR可作为冠心病的危险分层、预后的预测因子[12]。以往研究也发现，NLR能评估急性心肌梗死术后心肌损伤的发生以及主要心血管事件的风险[13-14]，但尚无研究探讨NLR与老年稳定型心绞痛PMI之间的关系。本研究发现，术前NLR>2的病人PMI的发生率明显升高；进一步分析PMI的影响因素发现，吸烟史、NLR>2为PMI的危险因素，而女性、他汀类服用史为PMI的保护因素。其中，他汀类药物为保护因素与国内外一些研究结果一致[15-16]。另外，本研究发现，PMI的发生存在性别差异，男性比女性更容易发生PMI，造成该差异的原因需要进一步探索。

NLR预测PMI的可能机制如下：(1)NLR与炎症活动增加、斑块不稳定相关。既往研究发现，斑块的不稳定是导致PMI的主要原因之一[17]，而NLR是反映炎症的一种重要标志物，故而能在一定程度上反映稳定型心绞痛病人斑块的情况。(2)冠心病病人L与冠脉严重程度及预后呈负相关，淋巴细胞水平越低则出现心血管事件的可能性越高[18]。因此，NLR相比2种单独炎症指标而言更具有临床预测价值。

本研究可能存在以下不足。首先，介入治疗存在个体差异以及操作过程中存在差异。第二，本研究仅选取病人入院时血常规中的NLR作为观察指标，并未动态观察NLR以及术后NLR的变化。第三，本研究对象为>60岁老年病人，NLR对于青中年人群是否同样有预测价值仍需要研究。最后，本试验不是大样本多中心前瞻性研究，仍需要大规模随机临床对照试验进一步证实。