半导体激光鼓膜造口鼓室注入地塞米松治疗突发性聋*

王博琛 叶海雯 周晓娓 虞幼军

越来越多研究表明，鼓室内应用糖皮质激素是治疗突发性聋的一种安全可靠的治疗方法，且作为首选治疗方案也同样可取得良好的治疗效果[1]。Fu等[2]研究显示鼓室注射地塞米松浓度越高，持续时间越长、效果越好。目前鼓室内给药方法有鼓膜穿刺法、鼓膜切开置管法、圆窗龛留置药物海绵法、微量渗透泵法以及激光鼓膜造口法[3～5]，本研究旨在通过比较耳内镜下鼓膜穿刺术、鼓膜切开置管术以及半导体激光鼓膜造口术的鼓室内注入地塞米松治疗突发性聋的优缺点，探讨最为快捷、安全且鼓室内药物停留时间最长的鼓室内给药方法。

1 资料与方法

1.1研究对象 以 2019年3月～2020年7月诊治的307例(307耳)突发性聋患者为研究对象,年龄16～65岁，均符合《突发性聋诊断和治疗指南(2015)》的要求。所有患者均行耳内镜检查、纯音听阈测试、声导抗检查和咽鼓管动态分析等，均鼓膜完整标志清楚，咽鼓管通畅，排除了中耳病变以及糖皮质激素禁忌者。治疗前各组听力损失程度见表1。

1.2治疗方法 患者均依从自主意愿的原则选择治疗方式，16例耳内镜下行鼓膜穿刺注药；227例耳内镜下半导体激光鼓膜造口术(前上象限造口176例，前下象限造口51例)注药，64例行耳内镜鼓膜切开置管术注药。疗程结束随访1月(一周最少一次)，了解鼓膜愈合情况。

鼓膜穿刺组(A组)：患者平卧，患耳朝上，安尔碘消毒外耳道，以盐酸丁卡因胶浆表面麻醉鼓膜5 min，在耳内镜下于鼓膜前下象限穿刺并注射1 ml地塞米松注射液，每天一次，共7天。鼓膜切开置管组(B组)：耳内镜下行鼓膜切开置管术，鼓膜前下象限放射性切开，并植入通风管(美敦力“工”型管，型号1016020)；激光鼓膜造口组(C组)根据鼓膜造口部位分为C1组和C2组，C1组176例，耳内镜下于鼓膜前上象限使用半导体激光造口 (孔径0.8～0.9 mm)(激光为德卡DEKA的SmartXide2 C 60，60 w的激光工作平台，Diode 980 nm波长，直径0.6 mm石英纤维光纤，接触式，参数为：20 w，CW single， 40 ms)(图1)；C2组51例，耳内镜下于鼓膜前下象限使用半导体激光造口，余同C1组；B、C1、C2组均耳内镜下缓慢推注地塞米松注射液至药物充满中耳腔，嘱患者尽量避免吞咽或说话、保持外耳道干燥；每次注射后嘱患者平卧位患耳朝上45° 2小时，每天2次，共7天。

1.3疼痛程度、手术操作时间、药物鼓室内停留时间及听力提高疗效评估 依据疼痛数字评估量表(NRS)[6]，将疼痛程度分为10分,无痛：0分；很轻微：1分；不舒服：2分；轻微疼痛，能接受：3分；痛：4分；很痛：5分；剧痛：6分；非常剧痛，不能忍受：7分；可怕，8分；难以忍受：9分；难以言语，需镇痛：10分。首次操作结束后与疗程结束后分别对所有患者行疼痛数字量表评估,记录术中疼痛得分及术后总疼痛得分。手术操作时间系记录各组从麻醉结束后到鼓室内给药结束的时间。听力提高有效率：有效率=治疗后听力提高≥15 dB的例数/该组总例数。药物停留时间：术后第一天首次注药后，每半小时电耳镜或移动式耳内镜观察患者鼓室内药物含量，当通过鼓膜未见明显液平时为药物排空，此时记录药物排空时间。

1.4统计学方法 采用 SPSS19.0统计软件，计数资料等级资料，使用非参数分析中的多个独立样本的秩和检验，余计数资料使用卡方检验；计量资料均选用方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1各组治疗后有效率比较 治疗前A、B两组气导平均听力损失≥56 dB，C1、C2两组听力损失≥41 dB，四组治疗前听力损失程度差异有统计学意义(P<0.05)。治疗结束后A、B、C1与C2组听力提高有效率分别为68.75%、73.44%、88.07%和80.39%，差异无统计学意义(χ2=7.35，P=0.06)(表1)。

表1 各组治疗前不同听力损失程度例数分布及治疗有效率比较(例，%)

2.2各组术中疼痛评分比较 A、B、C1与C2组手术过程中疼痛得分见表2，多重比较可见A、C1和C2组两两比较差异无统计学意义(P>0.05)，其他组之间比较差异有统计学意义(P<0.05)，B组手术过程中疼痛程度最重，而A与C1及C2组手术过程中疼痛轻(表2)。

2.3各组术后总疼痛得分比较 A、B、C1与C2组整个治疗过程总疼痛得分见表2，多重比较可见A组与B组、C1组与C2组无统计学差异(P>0.05)，其他任意两组之间差异均有统计学意义(P<0.05)。A组与B组术后整个治疗过程感觉较为疼痛，而C1组疼痛最轻，与术中疼痛得分对比可见，术中与术后B组疼痛变化最为明显，A组变化最小(表2)。

2.4各组手术操作时间比较 A、B、C1与C2组手术时间见表2, 多重比较可见除C1组与C2组外，各组之间差异均有统计学意义(P<0.05)，C1组耗时最短，操作最为便捷；B组耗时最长(表2)。

2.5各组鼓室内给药后药物停留时间比较 A、B、C1与C2组鼓室内药物停留的时间见表2。多重比较可见，B组与C1/C2组、C1组与其他三组之间差异有统计学意义(P<0.05),其余各组两两比较差异无显著统计学意义(P>0.05)，C1组药物停留时间最久；B组停留时间最短，且与A组无明显差异(表2)。

表2 四组在鼓室给药术中术后总疼痛得分、手术操作时间及鼓室内药物停留时间比较

所有患者治疗过程中均无中耳感染等并发症，治疗结束后鼓膜均愈合，但B组5例鼓膜愈合菲薄；鼓膜愈合时间：A组穿刺孔一周后复查均已愈合，其他三组愈合时间分别为1.63±0.66、1.29±0.61和1.67±0.65周。

3 讨论

糖皮质激素通过与靶组织内受体结合，产生较强的促进代谢和抗炎作用,有助于中断病理损伤过程，保护和促进内耳各项功能的恢复[5]。鼓室内给药较全身给药发生并发症的概率小，药物可通过圆窗膜的渗透作用进入内耳外淋巴液发挥作用[7]，并且疗效明显优于全身用药(Parnes等，1999)。但糖皮质药物疗效受半衰期等影响，鼓室内注射地塞米松后外淋巴液中药物半衰期在25.7分钟左右[8]，故需增加给药次数，从而提高药物对内耳作用。鼓室内药物最先浸润扩散至蜗底部的高频区域，再向蜗顶的低频区域扩散[9，10]，由于激素代谢过快，很难在药物半衰期内从蜗底渗透到蜗顶，影响鼓室内给药对于低频听力损伤的疗效，所以维持一定药物浓度也是影响鼓室内给药治疗效果的一个直接因素。这同外淋巴液浓度与鼓室内给药浓度成正相关结论一致[11]。

耳内镜下鼓膜穿刺治疗操作相对简单，风险低，是临床应用最广泛的鼓室给药方式。但由于穿刺孔较小，鼓膜创面愈合较快，长时间给药需要多次穿刺，且由于鼓室为密闭腔，穿刺孔较小，药液进入鼓室后易形成气泡，无法短时间内注满鼓室，并且鼓室内压力增高会引起咽鼓管开放，药液易流出。从本研究结果看，鼓膜穿刺组手术中与术后疼痛程度变化不大，可能与穿刺孔小且愈合快有关。部分患者疗程中因鼓膜穿刺孔小或已愈合，提高了再次穿刺的概率，增加了治疗过程的疼痛感，且不宜一天多次给药。另外，手术操作时间长于鼓膜激光造口术是由于穿刺孔较小需更加缓慢注药，防止鼓室内气泡的产生，影响鼓室内药物的浓度。

鼓膜切开置管术可以方便长期注药，但操作相对复杂，当外耳道狭窄弯曲时操作极易损伤外耳道，增加患者疼痛感与操作难度，限制了临床应用的范围。本研究通气管管径较大(1.27mm)、置管的位置前下或后下象限相对为手术的安全区域，但由于开孔较大、位置相对较低，药液易从通气管倒流；且由于通风管对鼓膜切开边缘的压迫易导致上皮内翻，影响术后鼓膜愈合，文中结果显示5例鼓膜愈合较菲薄，可能与此有关。此外，应注意有出现医源性胆脂瘤的可能。

激光鼓膜造口术鼓室内给药操作简单，患者接受度高[12]。但既往多使用CO2激光、Nd:YAG激光等鼓膜造口，由于CO2激光不能经光纤传输，不便于内镜下精确操作；而Nd：YAG激光以凝固功能为主而气化功能不足，导致操作时间长、单次造口成功率低，且较半导体激光安全性要低[13]。半导体激光相对可靠，能量集中，深度局限，周边热损伤小，在弯曲的外耳道结合目前的耳内镜或显微镜均可以应用。从本研究结果看，鼓膜激光造口与穿刺一样术中疼痛感低，与术中全程鼓膜接触时间短有关，同时术后鼓室给药过程中激光造口的疼痛最轻，而鼓膜置管与穿刺组一样疼痛程度较高，这与激光造口开孔大小(孔径0.8～0.9 mm)大于注射器针头管径(0.7 mm)有关，且圆形开孔边缘全层轻度碳化，适度地减少了边缘血运，可防止鼓膜过快地愈合，达到一定时间内开放鼓室的目的，而且定位准确、创伤小、造孔缘整齐；另外，无通气管、不受术后管口方向影响、给药过程可全程不接触外耳道与鼓膜，避免因反复穿刺或触碰外耳道与鼓膜引起患者的紧张，提高了治疗的接受度。

激光鼓膜前上象限造口时，药物可更久地在鼓室内停留，因为造口位置相对较高，不论患者平躺或站立，造口区域均位于前上方，药液较难通过造口处溢出。

文中结果显示，激光鼓膜造口与鼓膜穿刺、鼓膜切开置管术各组治疗疗程结束后听力提高有效率无统计学差异(P>0.05),三种鼓室给药方法对突发性聋治疗均有效，但激光鼓膜造口术鼓室内给药较鼓膜穿刺、鼓膜切开置管术操作时间短、疼痛程度轻、药物鼓室内停留时间更久、患者接受度高。综上所述，耳内镜下激光鼓膜造口是一种安全快捷、患者接受度高的鼓室内给药方法，于鼓膜前上象限激光鼓膜造口可最大程度地使鼓室内药物浓度维持的时间更久，从而圆窗更持久地接触药物，延长了药物在耳蜗外淋巴液中的停留时间。