体外膜肺氧合治疗危重症患者的临床分析

曹志龙，田李均，徐俊贤，林金锋，王亚东，张素燕，黄晓英，韩旭东

0 引 言

体外膜氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)作为一种体外生命支持技术，应用于常规生命支持无效的各种急性循环和(或)呼吸衰竭患者。近年来，随着ECMO器材技术日益成熟，临床适应证逐步扩大，其在危重症患者中的应用也越来越广泛[1-2]。因此，我国ECMO救治例数与ECMO中心规模均逐年增长。但是，地区及医院之间发展极不均衡，多集中在一线城市的综合三甲医院，且缺乏统一的应用及管理标准，相应的临床经验报道也不多[3-4]。我院作为普通地级市三级甲等传染病医院，于2016年4月开展首例ECMO，本文收集应用ECMO救治危重症患者的临床资料并分析探讨应用经验，以期提高地市级医院的ECMO应用水平。

1 资料与方法

1.1 研究对象回顾性分析我院重症医学科(ICU)于2016年4月至2020年4月应用ECMO救治的13例危重症患者的临床资料，其中病毒性肺炎合并急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS) 2例，感染性休克3例，暴发性心肌炎4例，急性心肌梗死2例，车祸致多发伤1例，误吸致心跳骤停心肺复苏术后1例。

1.2 ECMO模式因呼吸衰竭行静脉-静脉ECMO(VV-ECMO)3例，因循环衰竭或循环呼吸衰竭行静脉-动脉ECMO(VA-ECMO)10例，其中为改善上半身血供有2例改为静脉-动脉-静脉(VAV-ECMO)。VV-ECMO为采用股静脉作为引流管，右颈静脉作为供血管；VA-ECMO为采用股静脉作为引流管，股动脉作为供血管；VAV-ECMO在VA-ECMO基础上另留置颈内静脉作为分流管。

1.3 观察指标收集患者一般资料及 ECMO 支持治疗前 24 h 内生命体征和实验室检查结果，计算序贯器官衰竭(sequential organ failure assessment，SOFA)评分及急性生理与慢性健康Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ)评分；分析患者行ECMO第1、2、3、5天的血常规及肝功能结果，ECMO期间的并发症以及患者的预后。

2 结 果

2.1 患者的基线资料、ECMO支持基本信息及转归13例患者中，男10例，女3例，年龄(60.77±14.12)岁；行ECMO前APECHE Ⅱ评分(31.62±8.34)分，SOFA评分(11.31±3.75)分；平均ECMO时长(186±170)h；辅助治疗：1例(7.69%)行主动脉球囊反博(intra-aortic balloon pump，IABP)，7例(53.85%)行连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy，CRRT)，3例(23.08%)行血浆置换。7例(53.85%)成功撤机，其中1例(7.69%)因费用问题放弃治疗，1例(7.69%)撤机4 d后因感染性休克、多器官功能衰竭(MODS)死亡。存活出院5例(38.46%)(存活组)，死亡8例(61.54%)(死亡组)。住ICU时间为10(6，31.5)d，住院时间为25(6，36)d。

2.2 ECMO联合CRRT对血总胆红素、血红蛋白及血小板的影响13例患者中ECMO运行时间超过5 d者有8例，根据是否同时行CRRT分为CRRT者(4例)和非CRRT者(4例)，结果发现，不论是CRRT者还是非CRRT者，血总胆红素随着ECMO运行时间延长而升高，血红蛋白及血小板随着ECMO运行时间延长而下降。CRRT者的血小板计数在ECMO运行第3天及第5天时显著低于非CRRT者，差异有统计学意义(P<0.05)。见图1。

*P<0.05图1 危重症患者ECMO联合CRRT对血小板的影响

2.3 存活组与死亡组一般资料及并发症的比较死亡组患者年龄、APECHE Ⅱ评分及SOFA评分均高于存活组，但差异无统计学意义(P>0.05)。3例VV-ECMO均死亡，10例VA-ECMO中5例(50%)存活。ECMO期间最常见的并发症是急性肾损伤(acute kidney injury，AKI)和高胆红素血症，均为7例(53.85%)，其次为感染6例(46.15%)，出血及缺血均为4例(30.77%)，栓塞2例(15.38%)。死亡组与存活组间并发症的发生率比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 危重症患者存活组与死亡组一般资料及并发症的比较

3 讨 论

随着ECMO技术的不断完善，其适应证不断扩大，从最初的急性呼吸衰竭伴难治性低氧血症和(或)高碳酸血症、顽固性心源性休克，到急性心跳骤停、中毒及药物过量、极低体温、急性肺栓塞、移植围手术期、器官捐献、脓毒性休克、严重创伤、危重患者转运等[5-6]。本研究3例VV-ECMO中2例为病毒性肺炎导致的重度ARDS，10例VA-ECMO中含暴发性心肌炎4例及急性心肌梗死导致的心源性休克2例、感染性休克2例、严重创伤致循环不稳1例、误吸致心跳骤停心肺复苏术后循环不稳1例。因此，ECMO作为一种体外生命支持技术，是救治ICU各型危重症患者的重要选择。

我院ECMO救治成功率为38.46%，稍低于全国水平[3]。究其原因，首先考虑疾病危重程度，我院救治的13例患者行ECMO前APECHE Ⅱ评分为(31.62±8.34)分，SOFA评分达(11.31±3.75)分，预计病死率极高[7]。其次是适应证及治疗时机的选择，我科4例暴发性心肌炎患者均救治成功，其中不乏80岁的高龄患者。ECMO对于暴发性心肌炎的救治已得到大量临床数据支持，中位ECMO治疗时间为5～9 d，治愈出院率为55%～66%，指南亦推荐对于血液动力学不稳定的暴发性心肌炎患者尽早使用ECMO进行治疗[8]。我科2例感染性休克患者则因短时间内迅速进展至MODS而死亡，1例误吸致心跳骤停心肺复苏术后经ECMO治疗后一度成功撤机，但最终仍因严重感染致MODS而死亡。对于儿童尤其是新生儿，ECMO可显著提高难治性脓毒性休克的生存率[9]，而对于成人脓毒性休克则存在一定争议[10]，这可能与ECMO支持时机的选择有关，如果启动ECMO时已合并MODS，则治疗效果不佳；1例严重创伤则因原发病出血无法控制死亡。ECMO曾被认为是创伤患者的禁忌，近年来被用于成人创伤后ARDS和多系统创伤患者，而严重的肺挫伤和实体器官出血的创伤患者无明显获益[11]。最后是原发病的处理，1例急性心肌梗死患者发病至经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous transluminal coronary intervention，PCI)时间约5 h，术中发生多次恶性心律失常，左主干、前降支、回旋支完全闭塞，血栓抽吸及球囊扩张后前降支血流开通不满意，后续虽积极予IABP联合VA-ECMO支持，但最终因心源性休克，后续继发严重感染及MODS死亡。其根本死亡原因在于严重左主干病变、血栓负荷重，术中恶性事件频发，未能完全再血管化。1例重症肺炎患者因氧合难以维持行VV-ECMO，住院后高度怀疑合并其他部位严重感染，后查CT提示严重粪性肠梗阻，但最终错过了最佳手术时机而死亡。

本研究中的ECMO期间并发症以高胆红素血症和AKI最为常见，发生比例达53.85%。既往研究发现ECMO时高胆红素血症发生率为20%～73%不等，其发生机制与溶血、脓毒症、肝功能损伤有关[12]。研究同时发现ECMO时的高胆红素血症患者住院病死率更高[12]，而本研究中死亡组与存活组的高胆红素血症发生率相仿，可能与样本量过少有关。一项荟萃分析显示ECMO治疗期间AKI发生率为62.8%，同时接受CRRT治疗的比例为44.9%[13]。其实ECMO 联合CRRT 对预后的影响目前仍存在较大争议，而且联合治疗会增加医疗的复杂性，提升潜在副作用的风险和医疗费用[14]。虽然接受ECMO和CRRT联合治疗的患者死亡率更高，但可能是由于AKI本身导致[15]。本研究中7例合并AKI均行CRRT治疗，死亡组AKI发生率稍高于存活组，但差异无统计学意义。由于ECMO 期间发生的AKI 多为可逆性病变，因此存活组患者肾功能均恢复。

本研究还发现ECMO运行超过5 d的患者的血总胆红素逐步升高，血红蛋白及血小板逐步下降，考虑存在一定的机械破坏致溶血，亦不排除与失血有关。进一步分析显示CRRT者的血小板计数在ECMO运行第3天及第5天时显著低于非CRRT者，除疾病本身及抗凝因素外，CRRT滤器可能通过破坏或滞留血小板导致血小板减少[16]。因此，当ECMO联合CRRT时，尤其需要关注血小板变化，尽量使用对血小板影响较小的滤器，及时调整抗凝药物及剂量。

ECMO已成为ICU不可或缺的一项技术，适用于多种类型的危重症患者，但适应证及干预时机的选择尤为重要，此外，仍需高度重视原发病的积极处理。虽然ECMO治疗过程存在各种并发症，如果能够早期预防、积极处理，可能可以改善预后。