胼周动脉动脉瘤42例治疗分析

黄 伟 曾 括 幸 标 刘 羽 李 俊 陈 文

胼周动脉动脉瘤（pericallosal artery aneurysm，PAA）是指发生于大脑前动脉远端A2～A5 段的动脉瘤，占颅内动脉瘤的2%～9%[1]，较颅内其他部位动脉瘤破裂风险更高。PAA 破裂后，不仅导致蛛网膜下腔出血，约50%会出现胼胝体区或额叶血肿[2]。2012年6 月至2020 年3 月手术夹闭或血管内栓塞治疗PAA共42例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料42例中，男13例，女29例；年龄23～78岁，平均（58.6±9.9）岁。8例未破裂动脉瘤。34例破裂动脉瘤，术前Hunt-Hess 分级Ⅰ级7 例，Ⅱ级11例，Ⅲ级9例，Ⅳ级6例，Ⅴ级1例。合并脑内血肿21（图1），其中手术夹闭治疗15例，栓塞治疗6例。

1.2 影像学检查CTA 或DSA 确定动脉瘤位于大脑前动脉的位置，其中A2 段14 例，A3 段27 例，A4 段1例。

1.3 治疗方法 根据病人状态、影像评估选择治疗方法，其中25例行夹闭术，17例行血管内栓塞治疗。

1.3.1 夹闭术 采用经前纵裂入路开颅，顺血流或逆行方向分离显露动脉瘤。动脉瘤夹闭后，行术中荧光造影确保动脉瘤夹闭完全以及载瘤动脉通畅。

1.3.2 血管内栓塞治疗 根据动脉瘤部位、形态、瘤颈、载瘤动脉及导管到位情况等选择栓塞方式，其中单纯弹簧圈栓塞9 例，支架辅助弹簧圈栓塞6 例，球囊辅助成形2例。

1.4 疗效评估 统计死亡病例和手术相关并发症。出院后3、6、12个月进行门诊或电话随访，按照改良Rankin 量表（modified Rankin scale，mRS）评分评估预后，0～2 分为预后良好，3～6 分为预后不良。术后6、18个月进行DSA影像复查。

2 结果

2.1 治疗结果 所有动脉瘤均成功完成夹闭或栓塞（图1、2）。夹闭术后发生操作相关并发症12 例，其中3 例术中动脉瘤破裂，1 例术后再出血，6 例额叶、胼胝体膝部梗死，1 例额叶挫伤，1 例颅内感染。栓塞治疗的17 例发生相关并发症3 例，其中2 例胼胝体膝部梗死，1例胼胝体压部小梗死灶。

图1 破裂胼周动脉动脉瘤经纵裂入路夹闭术前影像学表现及术中显微镜下观察

2.2 随访结果42 例术后临床随访3～12 个月，中位数6 个月。夹闭术治疗25 例中，末次随访mRS 评分0～2 分17 例，3～6 分8 例（死亡3 例，其中1 例术前Hunt-Hess分级Ⅴ级，1例术区继发出血，1例术后出现大面积脑梗死）；预后良好率为68.0%（17/25）。栓塞治疗的17 例中，末次随访mRS 评分0～2 分14 例，3～6 分3 例（死亡1 例，并发严重脑血管痉挛）；预后良好率为82.4%（14/17）。42 例术后影像随访4～21个月，中位数9个月；夹闭术治疗25例中，3例瘤颈处复发，其中2 例再次弹簧圈栓塞治疗，1 例择期支架成形术；栓塞治疗17例中，1例复发，密切随访。

3 讨论

PAA发病率不高，文献报道，PAA约占颅内动脉瘤的4.4%[3]。大多数PAA 以破裂出血发病，少数因为合并其他部位破裂动脉瘤而被检出。对于破裂PAA，无论夹闭术还是栓塞治疗，都有一定难度。一方面破裂PAA 解剖位置深，手术空间小，血肿与大脑半球粘连紧密等；另一方面，由于动脉瘤位于的远端血管，不利于微导管、弹簧圈的稳定和支撑，术再出血常见。因此，个体化选择治疗方式，对避免操作相关并发症有重要意义。

图2 破裂胼周动脉动脉瘤血管内栓塞治疗前后影像学表现

破裂PAA 多合并胼胝体区血肿，这类病人优先选择夹闭术。钱伟强等[4]行夹闭术治疗24例大脑前远端囊性动脉瘤，术后即日头部CT显示血肿部分或全部清除，95.8%的病人都获得良好预后。多数PAA位于胼胝体膝部以远，因此，最常选择半球间入路开颅夹闭术。部分A2部位的PAA也可行额颞部开颅，但需要切除大部分直回。Park[5]联合采用经纵裂入路和翼点入路的方式，能有效控制大脑前动脉近端血流，同时减少对脑组织的损伤。另外，PAA位于大脑纵裂的深部，周围缺少明确的解剖标志，应用导航技术能够提高手术的精准性和安全性。黄巍等[6]在22例PAA夹闭术中辅以MRI神经导航技术，准确定位，术后脑水肿和静脉性脑梗死的发生率明显降低。术中吲哚菁绿荧光造影和神经电生理监测能进一步保证手术安全性。手术体位将头高于心脏平面可减少出血，头稍偏向一侧对于分离大脑镰有帮助。解剖纵裂前，释放脑脊液降低颅内压，可获得更大的手术空间。白色胼胝体可作为解剖分离的定位标志。手术病人出现额叶、胼胝体膝部梗死等并发症，可能与经纵裂入路开颅造成的静脉损伤有关，大脑纵裂间桥静脉断裂可导致静脉性脑水肿与脑梗死，因此术中应注意桥静脉的保护。夹闭术后维持颅内高灌注、同时抗血管痉挛治疗可有效改善因缺血造成的神经功能缺失。

PAA血管内栓塞适应证包括：病人高龄，基础病变多；未破裂PAA；出血量不多，改良Fisher 分级较低，尚未形成需要手术清除的颅内血肿；尚未表现明显脑室出血；动脉瘤相对窄颈，栓塞导管易于到达，急性期尽可能不必应用支架等。Yamazaki 等[7]采用血管内栓塞治疗破裂PAA共30例，包括伴有颅内血肿的病人，27 例成功栓塞，3 例栓塞失败转开颅手术。随着新型介入材料的应用，增加了栓塞成功率。新型同轴中间导管的应用使动脉瘤栓塞导管能顺利通过迂曲血管，并提供良好的支撑性与稳定性。De Macedo Rodrigues 等[8]应用pipeline 血流导向装置治疗7 例PAA，术后随访3～6 个月，发现7 例动脉瘤完全闭塞，未发生脑梗死或脑出血。近几年，临床引入的新一代可通过0.0165英寸微导管的低剖面支架（LVIS Jr、Leo Baby 等）更加贴合细小的胼周动脉，降低了动脉瘤复发率。血管内栓塞的技巧：合理选择栓塞策略；微导管头端良好的塑形；建立稳定栓塞路径，给予导管足够支撑；术中需注意栓塞导管、弹簧圈、支架等之间相互作用，避免栓塞不全和血管闭塞；栓塞后，结合脑室外引流或腰大池引流术，可有效控制脑血管痉挛和脑积水等并发症。

总之，PAA临床少见，夹闭术和血管内栓塞都是有效的治疗方法，临床应结合病人具体情况选择个体化的治疗方式，有助于提高治疗效果。