腹腔镜下肿瘤切除治疗宫颈癌阴道残端复发的预后研究

张洪梅

【摘 要】目的：研究分析腹腔镜下肿瘤切除治疗宫颈癌阴道残端复发的预后效果。方法：选取2017年1月至2019年3月期间在我院接受治疗的12例宫颈癌阴道残端复发患者，所有患者接受腹腔镜下肿瘤切除治疗，随访2年，分析预后效果。结果：2年内患者的生存9例，生存率为75.0%，且分期越晚其生存率越低；术中并发症发生率为16.7%，术后为25.0%。有高危因素患者5例，其中脉管浸润患者1例，肿瘤直径>40mm的患者2例，淋巴管浸润患者2例，宫颈间质深肌层浸润患者1例；无高危因素患者7例，有高危因素和无高危因素患者的平均生存时间差异明显（P<0.05）；初次手术后行根治性放疗组以及未行根治性放疗组患者分别为7例及5例，两组人群的平均生存时间差异具有统计学意义（P<0.05）。结论：子宫颈癌初次手术后阴道残端复发癌患者接受腹腔镜下肿瘤切除治疗效果较为理想，但分期越晚患者预后效果越差，有无高危因素、再次复发的肿瘤病理学分级以及初次治疗后有无行根治性放疗患者的平均生存时间存在明显差异。

【关键词】宫颈癌；复发；腹腔镜下肿瘤切除术

宫颈癌是妇科常见的一种恶性肿瘤，疾病发生后一般需要接受手术以及放化疗等进行干预。但宫颈癌阴道残端复发也是一种比较棘手的情况，且复发后能否开展手术治疗也存在争议。部分学者认为进行化疗或者放疗，非手术治疗，主要是考虑术中难度以及术后的预后情况。而我科室在临床治疗中发现采取腹腔镜下肿瘤切除术治疗效果比较理想，因此将资料整理做如下的汇报。

1 资料及方法

1.1 基础资料来源

2017年1月至2019年3月期间在我院接受治疗的16例宫颈癌阴道残端复发患者，年龄33岁～62岁，平均年龄（46.2±2.7）岁。纳入标准：初次接受治疗，分期处于IBⅠ～ⅡB患者；初次的手术方案为根治性子宫切除术以及盆腔淋巴结切除术的患者；为初次复发。排除标准：出现其他部位转移；无手术指征患者。

1.2 治疗方法

术前做好患者具体情况的评估，包括检查患者阴道残端是否存在包块；有明确病理活检支持；影像學资料等显示无其他部位的转移。

给予患者全身气管插管，膀胱截石位，建立气腹，保持压力为13mmHg，收税孔位于：脐部10mm左侧髂前上棘上方20mm处5mm、左侧人腹直肌外侧距脐水平线下20mm处10mm以及右侧麦氏点处5mm，将手术器械从四个孔中置入。纱布卷顶起阴道穹隆，使得手术视野显露。超声刀由左侧腹膜至右侧沿着阴道残端定端切开腹膜，将膀胱阴道间隙暴露，使用超声刀沿着膀胱阴道间隙下推膀胱。然后调整纱布顶起的位置，将右侧阴道膀胱区域显露，分离并暴露输尿管，分析阴道旁段输尿管周围软组织，游离暴露输尿管至进入膀胱处。暴露子宫直肠陷窝并将腹膜打开，沿着阴道后壁与直肠前壁间隙分离游离阴道后壁。将包括完全暴露后，从阴道距离肿瘤30mm处将阴道壁环形切开，取出标本，使用可吸收线扣锁合阴道残端，使用双极电凝彻底止血，并探查盆腔以及腹腔是否有转移的病灶。

1.3 观察指标

对以上的患者进行2年的随访，分析生存率、术后并发症以及不同临床分析患者的术后生存情况。

1.4 统计分析

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析。计数资料采用（%）表示，进行χ2检验，计量资料采用（χ±s）表示，进行t检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 生存率分析

对以上12例患者进行2年的随访，结果显示9例患者生存，3例患者死亡，生存率为75.0%，患者的总生存时间为13个月～51个月，中位时间（35.5±2.6）个月；1年死亡患者1例，生存率为83.3%（11/12）。

2.2 并发症情况

12例患者术中出现1例膀胱损伤，1例输尿管损伤，并发症发生率为16.7%；随访2年中，1例膀胱瘘，1例膀胱出血以及1例膀胱炎，并发症发生率为25.0%。

2.3 不同临床分析患者生存情况

分期越晚患者的生存率越低，结果见表1。

2.4 不同病理分化程度患者复发后手术治疗生存期对比

有高危因素患者5例，其中脉管浸润患者1例，肿瘤直径>40mm的患者2例，淋巴管浸润患者2例，宫颈间质深肌层浸润患者1例；无高危因素患者7例，有高危因素患者的平均生存时间为（24.5±3.4）个月，无高危因素患者平均生存时间为（36.2±4.4）个月，两组患者的平均生存时间存在明显的差异性（t=12.106 P<0.001）。

2.5 不同治疗方式患者的生存时间对比

初次手术后行根治性放疗组以及未行根治性放疗组患者分别为7例（58.3%）及5例（41.7%）；两组患者的平均生存时间为（39.6±3.4）个月以及（29.6±2.4）个月，差异具有统计学意义（t=11.007 P<0.001）。

3 讨论

宫颈癌的患者经过根治性手术或者放射治疗后，会出现病灶全部消失，之后肿瘤局部范围内又发生于之前疾病病理类型一致的肿瘤叫做复发，该种情况在宫颈癌中较常发生，严重影响患者的身体健康[1]。相关的研究显示[2]，复发的原因可能与术前进行非规范治疗息息相关，患者出身本身肿瘤切除不完整，因此存在潜在复发的病灶或者病灶比较隐匿，以及术后没有按照要求进行规范的放射性治疗也是导致肿瘤没有获得彻底控制的因素。

目前为止，复发性子宫颈癌主要以手术治疗联合放射性治疗等综合模式，而对于初次进行手术切除的患者应该给予姑息性放射治疗方案为主，另外，初次治疗是放射性治疗占中药的处理方式的辅助以化学性治疗的患者，较多的学者建议采取阴道在此局部复发病灶进行手术切除治疗[3]。另外，相关的研究报道显示，行宫颈癌手术后仍然有5%～20%的患者会出现复发。该类复发性宫颈癌患者的肿瘤病灶与膀胱后壁、尿道以及直肠前壁等相邻，如果接受常规的化疗，受到靶区周围正常组织耐受量以及照射野的限制，通过很难达到根治的量，导致复发的肿瘤并在无法获得有效的控制。如果未来提高肿瘤放化疗效为增加肿瘤靶区域的放射量，患者很容易出现不同程度的毒副作用，因需要寻找一个安全有效的治疗模式。

在本次收集的12例患者中，我们均给予了腹腔镜下肿瘤切除治疗，结果12例患者1年的生存率为83.3%，2年的生存率为75.0%，效果值得肯定。在手术的治疗过程中术中以及术后的并发症发生率分别为16.7%、25.0%，并且较多为膀胱损伤，术中可以进行修补，提示具有安全性明显。而在不同分期患者的预后情况中我们发现，分期越晚的患者其预后效果越差，该结果提示我们应该做好宫颈癌患者的早期筛查，及时发现疾病并做好相应的治疗，避免晚期后治疗效果差等情况。目前关于子宫颈癌手术后阴道残端复发淋巴结清扫与否的问题还未获得统一结论。本次我们12例患者中3例患者手术做了盆腔淋巴结的清扫手术，1例患者做了盆腔淋巴结的清扫手术合并有腹主动脉旁边的淋巴结切除手术。手术之后进行病理活检，显示盆腔淋巴结阳性患者1例，腹部主动脉旁边的淋巴结均为阴性。我们分析原因可能是因为本次的病例样本比较少，理论上而言，对于子宫颈癌手术后阴道残端复发的患者应该试试盆腔淋巴结的切除手术以及腹主动脉旁的淋巴结切术手术的相关问题疼痛是需要对中心对照研究的试验。而对于在阴道周围怀疑有转移的患者需要给予阴道、子宫旁组织切除术，通过以上的干预模式可有效的预防复发[5]。最新研究显示，盆腔脏器切除的边缘扩大包括盆腔侧壁和盆腔深部血管范围[6]。对于肿瘤复发于盆壁和盆腔内肠系膜的复发患者，该种手术选择是比较合适的。其被叫做边缘扩大性骨盆内切除术，目的在于切除黏连在盆腔的肿瘤使其有一个干净的边缘。到目前为止低于复发性的子宫颈癌的治疗模式主要为联合放射性治疗、化学性治疗等综合的模式。对于初次接受手术切除的阴道出现局部复发的患者而言，应该给予姑息性的治疗，本次通过相关的研究分析，我们推荐对于阴道再次局部复发病灶的患者，应该给予去除复发病灶，预防再次复发。在本次的研究中我们发现给予患者以上的治疗模式效果较为理想，但临床具有使用中还需要根据患者的情况而定，在手术方法选取中需要考虑其接受能力，大部分的患者认为，癌性病变就应该接受切除手术治疗，此外对于疾病和治疗的认识不够深入，该种情况会将其她们对于放疗和化疗的接受程度[7]。

患者处于不同的病理分期其预后的效果具有明显的差异性，本次获得的结果中，高危因素患者的生存时间明显短于无高危因素患者，该结果提示我们后续需要加强对于患者的情况分析，如果检查显示为高危因素患者，需要重点观察和治疗，最大程度延长其生存时间；初次手术后行根治性放疗组的生存时间名称长于未行根治性放疗组患者，说明发现宫颈癌后需要及时采取相应的治疗措施，早期就对患者实施相应的手术治疗，对于保证后续的生活质量具有积极的意义[8，9]。此外本次研究发现患者接受手术治疗后并发症比较少，手术后配合相应的护理干预，不仅可以降低患者并发症发生率，还能够改善其生活质量，对于患者而言意义重大。

综上所述，子宫颈癌初次手术后阴道残端复发癌患者接受腹腔镜下肿瘤切除治疗效果较为理想，但分期越晚患者预后效果越差。

参考文献

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