1例2型糖尿病合并朗格汉斯细胞组织细胞增生症患者的护理

刘涛 谷余 罗碧华

【摘 要】糖尿病是由于胰岛B细胞分泌功能发生障碍导致人体内脂肪、蛋白质以及碳水化合物代谢紊乱，并进一步对人体器官造成慢性損伤以及功能性障碍的代谢性疾病[1]。糖尿病有各种急、慢性并发症，其中低血糖是糖尿病治疗过程中最常见的急性并发症之一[2]。朗格汉斯细胞组织细胞增生症是单核-巨噬系统细胞单克隆增生，导致器官功能障碍为特征的肿瘤，其临床罕见、发病较隐匿、临床表现多样，病变可累及肺、骨、垂体、皮肤、软组织等器官[3]。当疾病病变累及垂体，可导致垂体功能减退，引起严重的水、电解质紊乱等问题，使全身各器管系统，特别是心血管系统和神经系统的生理功能和机体的物质代谢发生相应的障碍，严重时可导致死亡。同时，垂体分泌的激素为拮抗胰岛素的激素，在原有糖尿病基础上因各种病理变化引起垂体功能减退，容易产生反复低血糖反应[4]。本文就一例2型糖尿病合并朗格汉斯细胞组织细胞增生症患者的护理体会总结如下。

【关键词】2型糖尿病；朗格汉斯细胞组织细胞增生症；护理

1 临床资料

患者，女，59岁，于2015年因“口干、多饮、多尿3年”入住我科，诊断：部分性空泡蝶鞍并垂体柄病变、中枢性尿崩症，予以去氨加压素治疗。2019年3月测空腹血糖最高17.0 mmol/l，予以降糖药物治疗。2019年06月27日入住我院代谢内分泌科，朗格汉斯组织细胞增生症诊断明确，7月23日予COEP方案化疗，8月23日化疗结束出院。随后患者陆续入住我院血液科，均进行MA化疗方案：甲氨蝶呤1.8 g d1，阿糖胞苷180 mg d1-5，以及辅助对症支持治疗，化疗结束后出院。2020年11月20日于血液科诊断为朗格汉斯组织细胞增生症，予以降糖，补充维生素D滴剂、碳酸钙D3片，补充左甲状腺素钠片、醋酸氢化可的松片、醋酸去氨加压素片，恩替卡韦胶囊抗病毒等对症治疗，病情好转出院。2021年4月7日以“全垂体功能减退症”收入我科，患者餐后血糖最高达28.0mmol/L，患者由于骨质破坏，住院期间严防跌倒所致骨折，此外患者肥胖，严防睡眠呼吸暂停导致窒息，甚至出现心脑血管意外。2021年4月9日，餐后血糖22.1 mmol/L，予恩格列净降糖治疗，调整左甲状腺素钠片150 mg补充甲状腺素。2021年4月15日，患者一般情况尚可，空腹血糖6.4 mmol/l，予以出院。经诊疗与护理，患者身体状况得以逐步恢复，病情趋于稳定，血糖逐步维持良好的状态。

2 护理

2.1 电解质紊乱

人体脑内垂体功能十分重要且复杂，功能受损时，往往引起电解质紊乱[5]。正常心脏组织中，电解质异常可以影响心脏电活动，进而诱发心律失常，异常心肌组织中，电解质紊乱是产生心律失常的常见原因[6]。本例患者由于病变累及垂体，表现为多饮、多尿，尿量高达约5000 mL/天，机体极易出现电解质紊乱。护理策略主要包括两部分：（1）监测饮水、尿量、尿液颜色、尿液性状以及尿比重：医护人员协助患者及家属准确记录患者在24小时内的出入水量，在本科室专用的《24 h出入水量登记表》上准确记录好饮水和排尿时间以及相应水/尿量，尿液的颜色、性状，至少于早晚各进行一次尿液取样并监测和计算尿比重，完善记录后及时报告给医师。（2）严密观察患者的体征：至少于早中晚各进行一次体征检查，包括患者的神志、精神状态、瞳孔、脉搏、血压，出现异常体征时应及时反馈医生并立即安排患者进行电解质测定；倘若出现脱水或电解质紊乱的情况，及时告知医师，进行补液治疗。经护理，患者未发生严重的电解质紊乱情况，患者机体的电解质内环境逐步恢复稳态并维持良好，为后续的康复提供较好的生理基础。

2.2 血糖控制

低血糖是糖尿病在治疗过程中比较常见的一种急性并发症[7]，很大程度上影响着患者血糖的控制，血糖还容易诱发患者心脑血管疾病，严重者甚至危及生命[8]。本例患者由于垂体功能减退导致肾上腺皮质激素、生长激素和甲状腺激素等升血糖激素分泌减少，易出现低血糖，而激素代替治疗又易引发高血糖，血糖波动较大，不仅影响患者的康复，也对后期的血糖控制提出更高的要求。患者7月5日测得空腹血糖4.0 mmol/L，并伴有明显的低血糖症状，在激素替代治疗后出现了空腹血糖明显上升情况。护理：①为患者及家属讲解可能发生低血糖的主要原因是由于疾病引起的一系列连锁反应，血糖反复波动则可能是药物治疗中存在的一定程度的副作用，但是整个血糖变化过程是可控的，同时也需要医护人员和患者及家属共同维持；②患者使用激素时，会升高血糖，遵医嘱予以胰岛素来调节血糖，监测早中晚三餐前后、睡前及夜间零点、三点的血糖并记录在案；③告知患者和家属低血糖的典型症状，一旦发生相关症状，可立即进食碳水化合物约15 g，15 min后复测血糖，如血糖仍小于3.9mmol/L，继续补充15 g碳水化合物，15 min后再次监测血糖，血糖大于3.9mmol/L，但距离下次进餐时间约1小时以上，应进食蛋白质或淀粉类食物。在对本例患者的血糖进行精心护理期间，患者血糖始逐渐呈恢复趋势并朝稳定方向发展。

2.3 糖皮质激素应用

本例患者需长期激素代替治疗，住院期间遵医嘱予以口服氢化可的松早上10 mg、下午5 mg、晚上5 mg。在治疗过程中医护人员需观察药物疗效及可能的副作用[9]，护理措施为：（1）关注并监测患者可能出现的副作用：①诱发或加重患者的感染：如患者出现发热、咳嗽等炎性症状，呼吸道、消化道、尿道等出现的感染，出现异常时及时报告医师；②类肾上腺皮质功能亢进症：身体浮肿、满月脸、水牛背、出现多毛、脸部痤疮、四肢肌无力和肌萎缩等症状，一般会在停药后好转，严重时可遵医嘱予以利尿药进行治疗；③白内障和青光眼；④脊椎压迫性骨折；⑤行为异常：神经过敏、激动、失眠、情感改变等。如出现上述症状，需及时联系医生进行对应治疗；（2）糖皮质激素用药需遵循：从小剂量开始，不得随意停药，警惕发生消化道应激性溃疡，护理人员每日至少于三餐前后各观察一次患者食欲、肠鸣音、腹胀等情况，如出现呕吐情况，需特别注意呕吐物及粪便颜色，并进行大便隐血试验；（3）在补充肾上腺皮质激素过量时易出现欣快感、失眠等精神症状，护理人员需在药后每2小时观察一次患者的精神状态；（4）应用激素期间预防感染（关注患者出现的发热、咳嗽等情况），出现感染时可遵医嘱予以免疫球蛋白治疗以增强非特异性免疫功能；（5）每周至少进行两次定期的血常规监测和电解质检测，同时三餐前后进行血糖监测并及时反馈给医生，避免高血糖的出现[10]。护理期间患者用药后未出现明显的身体异常或感染等情况。

2.4 化疗药物应用

由于朗格汉斯细胞组织细胞增生症病情轻重悬殊，预后差异大，目前还没有针对朗格汉斯细胞组织细胞增生症的标准治疗方法，但多系统朗格汉斯细胞组织细胞增生症病死率并不低，综合考虑各种危险因素，采取个体化治疗非常重要[11]。

患者化疗前，医护人员需告知患者及家属相关化疗药物的注意事项：本例患者使用长春地辛进行治疗，其主要的不良反应为神经毒性，医护人员需在患者用药后每隔两小时认真询问一次患者的排便情况，听诊患者肠鸣音。环磷酰胺治疗时，使用过程中可出现发热、过敏、皮肤及指甲色素沉着、黏膜溃疡、荨麻疹、视物模糊等。医护人员至少于早中晚各观察一次患者皮肤情况，出现异常需及时报告给医师。本例患者由于反复进行多次化疗，期间针对胃肠道反应及营养支持的护理对患者病情的好转有着重要的意义。护理：（1）呕吐或恶心，可遵医嘱使用甲氧氯普胺进行止吐治疗，如效果不显著，可联合昂丹司琼进行加强治疗；（2）食欲减退：①在止吐的基础上，予甲地孕酮或甲孕酮可增进患者食欲；②遵循少吃多餐原则，根据患者的喜好尽量让其吃喜欢的食物，给予患者良好的进食环境；③给予高蛋白、易消化、富含维生素的食物；（3）排便不畅或便秘，嘱咐病人多饮水，每天餐后进行至少45 min的活动，饮食加强高纤维食物的摄入；（4）腹泻：患者出现腹泻时，应注意腹泻时间及次数，补充高蛋白食物及增加饮水量，避免进食刺激性食物，并至少进行一次电解质检查，入电解质流失严重。化疗药物使用的护理期间，患者情绪较为稳定，未发生严重的不良反应，且治疗效果较为良好。

3 小结

综上所述，该类患者在治疗中易出现低血糖，而激素代替治疗又易引发高血糖，同时也受饮食、运动、药物的影响。维持水电解质平衡，密切监测血糖，及时调整药物，控制血糖，避免血糖剧烈波动也是我们在护理过程中关注的重点。在今后的工作学习中，加强对特殊案例分析学习，不断提高护士知识水平，为患者提供更好的护理。

参考文献

[1] 林汉英，谢乃强，李晓莉，等.肇庆市区40岁以上人群糖尿病、糖尿病前期流行病学调查[J].广东医学，2016，37（2）：285-7.

[2] 丁小燕.糖尿病患者低血糖的护理研究进展[J].实用临床护理学电子杂志， 2020，5（50）：189.

[3] 钱春花，王海权，朱翠玲，等.朗格汉斯细胞组织细胞增生症合并糖尿病1例报告[J].国际内分泌代谢杂志，2018，38（5）：354-6，73.

[4] 童欣.1例2型糖尿病合并垂体前叶功能减退患者的护理[J].大家健康（中旬版），2017，11（1）：231.

[5] 李宽，王宁.鞍区占位性病变术后水电解质紊乱的研究现状[J].中国微侵袭神经外科杂志，2019，24（8）：378-381.

[6] 王阿倩，苏红玲，蒋凯煜，等.电解质紊乱与心律失常[J].实用心电学杂志，2019，28（2）：120-6.

[7] 傅晓虎，熊君，管晓军.糖尿病患者治疗过程中发生低血糖的原因及预防措施[J].基层医学论坛，2016，20（2）：277.

[8] 房长民.糖尿病患者治疗过程中发生低血糖反应的原因及预防[J].世界最新醫学信息文摘，2017，56（17）：130-1.

[9] 陈耀.α-糖苷酶抑制剂类降糖药的使用点评[J].医师在线，2018，8（9）：16-7.

[10] 徐叶惠，刘淑萍，周晔敏.1例中枢神经系统朗格汉斯组织细胞增生症患者的护理[J].浙江医学，2015（3）：259-61.

[11] 马银娟，王璇，潘耀柱.朗格汉斯细胞组织细胞增生症诊治进展[J].重庆医学，2020，49（3）：151.