不同胎龄早产儿和不同出生体质量新生儿的肝生化变化及临床意义

朱理佳 马晓丹 段江 李檬 黄永坤

我国因早产死亡的新生儿比例占早期与晚期新生儿死亡的36%与33%[1]。由于未足月娩出，其身体各组织器官发育不够完全，易发生感染、营养不良、黄疸等，重者会发生死亡[2]。肝脏酶活性的改变早于症状出现，ALT结合在肝细胞内微粒体膜上[3]，其血液的水平可敏感地反应有无肝细胞损伤及损伤程度。血清γ-GT主要来源于肝胆系统，肝内合成亢进或胆汁排出受阻时血清γ-GT增高。血清TBA水平可反映肝细胞的摄取、合成及分泌功能。PAB、Alb主要由肝细胞合成，检测PAB、Alb可较早了解蛋白质不足、肝功能不全。

资料与方法

一、研究对象

收集2018年12月至2019年10月间昆明医科大学第六附属医院儿科收治的患儿共410例，其中不同胎龄早产儿组204例，纳入标准：符合《实用新生儿学(第 5 版)》对早产儿胎龄分类及定义，包括晚期早产儿组(34～36周+6天，238～258天)161例，中期早产儿组(32～33周+6天，224～237天)32例，极早产儿组(28～31周+6天，196～223天)11例；不同出生体质量儿组共206例，纳入标准：符合《实用新生儿学(第 5 版)》对新生儿出生体质量的分类及定义，包括正常出生体质量儿组(2 500～3 999 g)49例，低出生体质量儿组(<2 500 g)152例，极低出生体质量儿组(<1 500 g)5例，共计206例。排除标准：过期产儿；巨大儿；宫内窘迫、窒息及缺氧缺血性脑病；遗传代谢性疾病、严重先天性缺陷、重症感染者及放弃治疗出院者。

二、研究方法

全部患儿均在出生后 24 h 内入院，并且在对患儿治疗前抽取空腹外周静脉血 2 mL送检，应用罗氏全自动生化分析仪(cobas 8000型，德国)测定丙氨酸氨基转移酶(ALT)、前白蛋白(PAB)、白蛋白(Alb)、γ-谷氨酰转肽酶(γ-GT)、碱性磷酸酶(ALP)及总胆汁酸(TBA)等。以及治疗7 d后抽取空腹外周静脉血2 mL，与前同样进行检测，对每次检测的结果收集整理。并收集患儿的性别、胎龄、出生体质量以及孕母情况等临床资料。

三、 统计学分析

结 果

一、一般资料结果比较

204例不同胎龄早产儿、206例不同出生体质量儿各组间性别构成比差异均无统计学意义(P>0.05)，孕母孕期无特殊并发症。极低出生体质量儿组病例偏少。

二、不同胎龄早产儿组的肝功能指标治疗前、后变化

晚期早产儿组Alb、PA治疗后高于治疗前，ALT、γ-GT、TBA治疗后低于治疗前，差异均具有统计学意义(P<0.05)。

中期早产儿组Alb、ALP、PA治疗后高于治疗前，ALT、γ-GT、TBA治疗后低于治疗前，差异均具有统计学意义(P<0.05)。

极早产儿组Alb、ALP治疗后高于治疗前，比较均具有统计学意义(P<0.05), γ-GT治疗后低于治疗前，差异具有统计学意义(P<0.05)。

三、各组不同胎龄早产儿肝功能指标治疗前后的组间比较

晚期早产儿组与中期早产儿组比较：治疗前ALT明显高于中期早产儿(P<0.05)；治疗后ALT、γ-GT高于中期早产儿(P<0.05)，而ALP低于中期早产儿(P<0.05)。

晚期早产儿组与极早产儿组比较：治疗前Alb、ALT高于极早产儿(P<0.05)；治疗后ALP、TBA低于极早产儿(P<0.05)。

中期早产儿组与极早产儿组比较：治疗前Alb高于极早产儿(P<0.05)；治疗后ALP、TBA低于极早产儿(P<0.05)。详情参见表1。

表1 晚中早期早产儿治疗前后和组间的肝功能指标比较(±s)，M(P25，P75)

四、不同出生体质量儿组的肝功能指标治疗前、后变化

正常出生体质量早产儿组Alb、PA治疗后显著高于治疗前，γ-GT显著低于治疗前，比较均具有统计学意义(P<0.05)。

低出生体质量儿组Alb、PA治疗后高于治疗前，ALT、γ-GT、TBA治疗后低于治疗前，比较均具有统计学意义(P<0.05)。

极低出生体质量儿组ALP治疗后高于治疗前，比较具有统计学意义(P<0.05)。

五、不同出生体质量儿的肝功能指标治疗前、后组间比较

正常出生体质量儿组与低出生体重儿组比较：治疗前TBA低于低出生体质量儿组(P<0.05)；治疗后ALT、γ-GT高于低出生体质量儿组(P<0.05)，而ALP低于低出生体质量儿组(P<0.05)。

正常出生体质量儿组与极低出生体质量儿组比较：治疗前Alb、ALT、ALP、γ-GT、TBA、PA指标均无显著性差异，(P>0.05)；治疗后Alb高于极低出生体质量儿组(P<0.05)，ALP低于极低出生体质量儿组(P<0.05)。

低出生体质量儿组与极低出生体质量儿组比较：治疗前Alb、ALT、ALP、γ-GT、TBA、PA指标均无显著性差异，(P>0.05)；治疗后ALP低于极低出生体质量儿组(P<0.05)。详情参见表2。

表2 不同出生体质量新生儿治疗前后和组间的肝功能指标比较(±s)，M(P25，P75)

讨 论

早产是新生儿发生死亡的首要原因，全世界早产儿人数位居前三位的国家分别是印度、中国、尼日利亚[4]。早产儿常伴有营养不良，免疫力低下，易引发其他疾病[5]，早产儿出生后死亡率可达12.7%～20.8%，远高于足月儿[6-7]。早产儿吸吮、吞咽动作迟缓，常需给予特殊处理[8]，早期营养状况影响早产儿的成活及远期生活质量[9]，蛋白质是大分子物质，不能通过胎盘屏障，胎儿依靠从母体获得氨基酸来合成蛋白质[10]。13周胎儿肝细胞可合成PA，此后PA主要靠自身肝脏合成[11]。常用ALT、γ-GT、ALP等酶活性检查，反映肝细胞损伤程度[3]。有报道[12]不同胎龄、不同出生体质量新生儿出生时ALP水平差异无统计学意义。γ-GT主要在肝细胞线粒体产生，存在肝细胞胞浆及肝内胆管上皮中，肝内合成亢进或胆汁排除受阻时，血清中γ-GT增高[13]。胆汁酸依据来源分初级胆汁酸、次级胆汁酸以及三级胆汁酸[14]，当肝细胞坏死时致血清TBA升高，故可为监测肝细胞损伤的重要指标[15]。另外，胆汁酸作为一种信息物质与肿瘤发生可能有关[16]。

本研究结果显示，经治疗7 d后，晚期早产儿组、中期早产儿组Alb、PA及极早产儿组Alb治疗后均明显高于治疗前，表明治疗后的肝脏功能得到明显改善和恢复。极早产儿组PA无明显改变,可能与胎龄小、肝脏合成功能未明显改善有关。中期早产儿组、极早产儿组ALP增高，考虑与ALP来自肝脏和骨骼、新生儿略高于成人等相关因素较多有关[3]。晚期早产儿组与中期早产儿组ALT、γ-GT、TBA明显低于治疗前，表明损伤的肝细胞得到修复和改善及胆道的排泄能力改善。极早产儿组仅γ-GT明显低于治疗前，提示恢复较前两组稍差。

与中期早产儿组相比，晚期早产儿组治疗前ALT明显增高。治疗后ALP明显减低，ALT与γ-GT明显增高，ALP减低考虑为晚期早产儿相对较成熟，肝脏功能有所恢复；ALT、γ-GT增高，不排除仍存在肝细胞损伤，肝功能恢复不足够完善，也不排除与两组病例数相差较大有关。

与极早产儿组相比，晚期早产儿组治疗前Alb、ALT明显高于极早产儿组，具有统计学意义；提示晚期早产儿肝脏功能相对较成熟，合成的Alb自然显著高于极早产儿；治疗后ALP、TBA低于极早产儿，同样提示晚期早产儿肝脏功能相对较成熟，肝细胞损伤后修复较快较好，使ALP生成减少，对TBA的排泄良好。

与极早产儿组相比，中期早产儿组治疗前Alb明显高于极早产儿，表明中期早产儿肝脏功能相对较成熟，合成的Alb显著多于极早产儿。治疗后ALP、TBA显著减低，亦表明中期早产儿肝脏功能相对较成熟，恢复较快，使ALP、TBA减低。

正常出生体质量儿组、低出生体质量儿组Alb、PA治疗后均显著高于治疗前，极低出生体质量儿组ALP治疗后高于治疗前。同样表明，经治疗后各组不同出生体质量儿的肝脏功能得到明显改善和恢复，肝细胞合成PA、Alb显著增加。极低出生体质量儿组ALP高于治疗前，考虑与ALP来自肝脏和骨骼，新生儿略高于成人[3]，可能还与追赶生长、骨骼成骨破骨活跃等因素有关，并且极低出生体质量儿组病例数太少，有待扩大病例数证实。

正常出生体质量儿组γ-GT、低出生体质量儿组ALT、γ-GT、TBA均显著低于治疗前，表明损伤的肝细胞经治疗后得到修复和改善，ALT释放减低，γ-GT、TBA的代谢得以改善。

与低出生体质量儿组相比，正常出生体质量儿组治疗前TBA显著低于低出生体质量儿组；表明正常出生体质量儿肝脏功能相对较成熟，对TBA的生成、排泄良好。治疗后ALT、γ-GT高于低出生体质量儿组，而ALP低于低出生体质量儿组，提示肝脏功能有所恢复，但仍存在有肝细胞损伤。

与极低出生体质量儿组相比，正常出生体质量儿组治疗前Alb、ALT、ALP、γ-GT、TBA、PA均无显著差异；治疗后Alb增高、ALP减低，均有统计学意义。这表明正常出生体质量儿相对较成熟，肝功能恢复较好，合成Alb显著多， ALP生成减少。

与极低出生体质量儿组相比，低出生体质量儿组治疗前Alb、ALT、ALP、γ-GT、TBA、PA指标均无显著差异，治疗后ALP显著减低。亦表明低出生体质量儿相对较成熟，肝细胞恢复较好及胆道的排泄能力改善。

综上所述，不同胎龄、不同出生体质量新生儿治疗后Alb、PA明显增多，ALT、γ-GT明显减低，以Alb、PA变化最显著，是监测肝脏损伤、修复的重要指标，Alb虽然半衰期长于PA,但仍不失为观察肝功能的重要指标。不同胎龄、不同出生体质量儿随胎龄越小、体质量越小，肝脏功能越差、患儿的生化指标恢复越慢。