不同治疗方式对复发性肝癌的效果

李阳

（许昌医院，河南 许昌461000）

肝细胞癌（HCC）作为复发性较高的恶性肿瘤，在根治性切除治疗后，其5年复发率仍较高[1]。目前临床针对复发性肝癌的主要治疗措施分为非根治性疗法，如分子靶向治疗、免疫疗法等，根治性疗法如再次手术切除、射频消融术（RFA）、肝移植等。而由于肝移植受供体等原因限制，大部分患者治疗仍选择手术切除、RFA等方法[2]。而治疗的主要策略仍为再次进行手术切除，但其存在术中出血量较大、住院时间长等缺点。而RFA可在达到相同远期疗效的基础上，具有创口小、恢复快等优点[3]。由于目前两者缺乏对比研究，为探讨二者在临床的应用效果差异，本研究比较于我院行RFA与二次肝切除术在复发性肝癌患者中的疗效与安全性，以期为临床治疗决策提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015年1月—2018年1月80例复发性肝癌患者，按随机数表法分为对照组与观察组。对照组39例实施肝切除术，观察组41例行RFA治疗。对照组男36例，女3例；年龄48～63岁，平均（55.13±3.19）岁；复发肿瘤直径（19.26±3.18）mm；伴发乙肝22例，肝硬化12例；巴塞罗那临床肝癌分期系统（BCLC）分期：A1期18例，A2期17例，A3期4例。观察组男38例，女3例；年龄47～62岁，平均（54.76±3.21）岁；复发肿瘤直径（20.13±3.27）mm；伴发乙肝24例，肝硬化10例；BCLC分期：A1期19例，A2期17例，A3期5例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准。

纳入标准：根治切除术后首次复发，经病理诊断均确诊为复发性肝细胞癌[4]，无既往肝切除手术史；年龄18～70岁；患者知情同意并签署同意书。排除标准：二次肝切除术或RFA治疗前，接受过其他相关外科手术、射频消融、放化疗、免疫治疗等针对复发灶处理；在超声下可见复发癌灶已浸润周围主静脉，存在淋巴结或肝外转移；肿瘤发生破裂或出血，临近大血管、肠胃、肝门或胆管等；上腹部存在严重粘连或患者伴有不能承受手术的气腹。

1.2 方法 对照组接受二次肝切除治疗，利用腹腔镜探查腹腔相关情况，包括肝硬化程度、肿瘤是否出现破裂出血、盆腔、膈肌及腹腔脏器是否已被肿瘤侵犯或种植等。利用超声进行探查，若肿瘤复发不在其表面，定位病灶位置。麻醉后，为确保可预留足够切缘，在距离其边缘2 cm处，需提前划定切除线。因本研究所选患者既往已接受肝切除术，腹腔存在粘连，术前需提前将粘连分离，为手术做好准备。利用超声刀分离周围韧带组织，游离肝脏，做好胆道、血管结扎及肝门阻断，局部切除肿瘤组织。术后需将其送检，以确保切缘并未残留肿瘤细胞。观察组接受射频消融治疗，嘱患者取仰卧位，利用超声探查腹腔，重点查看肿瘤是否侵犯肝门部、肝动静脉、肝内外胆管。经肘静脉将六氟化硫造影剂（59 mg/5 mL）注入体内，使用LDRF-120S多极射频消融仪，根据检查肝内肿瘤基本情况，确定穿刺针的部位、深度，在多普勒超声仪引导下于体表做好穿刺标记。以确定消融靶区范围，超过肿瘤边缘1 cm，若肿瘤＜3 cm则采用一点一针消融方法，而肿瘤＞3 cm则采用多点多针消融方法，消融间隔时间为一刻钟左右。再根据探查得出的结果选择合适体位，经常规消毒及基础麻醉后，沿窦道对上述标记部位进行消融治疗。在其结束15 min后，则利用超声造影记监测造影剂灌注情况，一旦发现残余灶，立即采取补充消融，直至在最大程度上进行病灶消融。于术后48 h利用脏器声学造影复查病灶是否融合完全。随访：以手术时间为时间起点，接受手术后3个月，1次/月，3个月后则每3个月随访1次，持续2年，每次随访检测血常规、肝功能、甲胎蛋白（AFP）、脏器声学造影、肿瘤特异性磁共振。复查时若出现新发肿瘤，则判定为再次复发。若在随访期内患者死亡，则从术后第1 d至死亡日期算为生存期。

1.3 观察指标（1）血清肝功能：所选患者于术前及术后4周时抽取空腹外周静脉血4 mL，利用日本Olimpus全自动生化检测仪测定肝功能指标[总胆红素（TBIL）、天冬氨酸转氨酶（AST）、丙氨酸转氨酶（ALT）]水平。（2）肿瘤标志物：将4 mL静脉血进行离心处理，将上清液取出，以罗氏Cobas 6000E601型检测仪与配套试剂盒通过电化学发光法测定肿瘤标志物[癌胚抗原（CEA）、甲胎蛋白（AFP）]水平。（3）比较两组患者围术期指标、术后4周并发症发生率及术后2年复发率和生存率。

1.4 统计学处理 应用SPSS20.0统计学软件分析处理数据，计数资料以n(%)表示，采用χ2检验；计量资料以表示，采用t检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术前后血清肝功能指标比较 两组术前TBIL、AST、ALT水平比较，P均＞0.05。同组手术前后TBIL、AST、ALT水平比较，P均＜0.05。两组术后TBIL水平比较，P＞0.05；两组术后AST、ALT水平比较，P均＜0.05。见表1。

表1 两组手术前后血清肝功能指标比较（±s）

表1 两组手术前后血清肝功能指标比较（±s）

组别 n TBIL（μmol/L） AST（U/L） ALT（U/L）观察组 手术前 41 18.57±5.37 68.64±9.13 58.41±9.21手术后 15.41±5.19 39.25±5.83 37.35±7.75对照组 手术前 39 18.76±5.41 67.97±9.21 59.33±9.34手术后 16.12±5.01 35.27±6.13 32.64±8.81

2.2 两组手术前后肿瘤标志物水平比较 两组术前CEA、AFP水平比较，P均＞0.05。同组手术前后CEA、AFP水平比较，P均＜0.05。两组术后CEA、AFP水平比较，P＞0.05。见表2。

表2 两组手术前后肿瘤标志物水平比较（±s）

表2 两组手术前后肿瘤标志物水平比较（±s）

组别 n CEA（μg/L） AFP（μg/L）观察组手术前 41 22.81±3.97 258.34±23.34手术后 41 8.11±1.79 69.04±19.37对照组手术前 39 23.45±4.02 256.29±23.27手术后 39 7.73±1.63 66.79±18.95

2.3 两组围术期指标比较 两组术后手术时间、术中出血量、术后进食时间、术后下床活动时间及住院时间比较，P均＜0.05。见表3。

表3 两组围术期指标比较（±s）

表3 两组围术期指标比较（±s）

组别 n 术时间（min） 术中出血（mL）术后进食时间（d）术后下床活动时间（d）住院时间（d）观察组 41 15.69±5.93 0.00±0.00 1.03±0.63 1.01±0.35 6.24±2.81对照组 39 187.35±73.65 283.19±169.13 2.95±0.91 3.16±1.93 16.13±4.37

2.4 两组术后并发症比较 观察组41例，术后发热2例，胸腔积液1例，并发症发生率为7.31%；对照组39例，腹腔出血3例，术后发热3例，腹水5例，胸腔积液2例，并发症发生率为33.33%。两组比较，P＜0.05。

2.5 生存情况比较观察组术后1年总生存率为82.92%（34/41），2年总生存率为75.60%（31/41），与对照组的89.74%（35/39）、87.17%（34/39）比较，P均＞0.05；观察组术后1年无瘤生存率为26.82%（11/41），2年无瘤生存率为21.95 %（9/41），均显著低于对照组的66.67 %（26/39）、48.71%（19/39），两组比较，P均＜0.05。

3 讨论

肝脏及卵黄囊细胞可合成胚胎期的AFP，原发性肝癌发病后，会激活肿瘤中AFP合成基因，使血清AFP含量出现异常，其表达水平与肿瘤体积之间相关性密切[6-7]。CEA作为临床常见癌胚抗原物质，其表达水平与肝癌病情相关，可有效反映病情变化及临床疗效[8-9]。本研究结果显示术后4周，两组TBIL、AST、ALT水平较术前均有明显降低，显示手术已有效清除肿瘤组织，肝功能指标未见异常升高；观察组AST、ALT水平明显高于同一时间对照组，提示RFA消融使肝功能受到短暂性的损伤，其不仅消融肿瘤细胞，同时也使周边正常肝组织凝固坏死。而对照组可对指定的肿瘤组织进行局部切除，对周围正常组织及肝脏的伤害降至最低。术后4周时，两组CEA、AFP水平较术前相比均有明显降低，但组间比较差异不甚明显，表明两种方式治疗复发性肝癌均有显著疗效。本研究过程中发现部分患者存在于肝脏表面或靠近大血管处的肿瘤，因RFA操作极易损伤大血管而引发大出血，若肿瘤附着于肝脏表面，RFA穿刺极易损伤周围脏器，同时针道易产生偏移而导致无法完全消融，故考虑应该优先选择肝切除术进行治疗；反之则推荐使用RFA进行治疗，避免切开更多肝脏组织，对肝脏造成更大损伤，因此当消融位置合适，针道位置及面积能控制精准，不会误伤血管情况下，采取RFA安全性相对较高。

对于复发性肝癌的治疗也是一个综合、连贯的治疗过程，而非进行一次再次肝切除术，再者二次肝切除术较首次而言，难度更大、风险更高、手术时间更长同时预后更慢[10]。本研究结果显示采取RFA治疗患者手术时间、术中出血量、术后进食时间、术后下床活动时间及住院时间均明显短于对照组，术后4周时，观察组患者并发症总发生率明显低于对照组，且观察组1年、2年无瘤生存率明显低于对照组，而两组1年、2年总体生存率比较差异不甚明显。这表明RFA在围术期指标与并发症发生率方面相较于肝切除术而言优势更为明显。但观察组无瘤生存率明显低于对照组，原因在于对照组进行开腹，在可视状态下对肿瘤组织进行局部切除，且在术后立即将标本送检，最大程度确保切缘无肿瘤细胞残留，尽可能降低肿瘤细胞复发的可能。

综上所述，在治疗复发性肝癌上，二次肝切除术与RFA术远期疗效相当，对于可耐受且符合RFA治疗要求患者，可选择RFA进行治疗，可提高治疗安全性及减少并发症发生。