职工医保门诊统筹对道德风险发生的影响
——兼论患者成本分担变动的政策效果

朱凤梅

一、引言

我国城镇职工基本医疗保险(简称“职工医保”)实施社会统筹和个人账户相结合，其中统筹基金主要用于支付住院和门诊大病费用，个人账户主要用于支付普通门诊费用。但个人账户风险防范功能较弱，加上普通门诊报销缺位，导致患者不管大病小病都倾向于通过住院获得医疗服务，“社会性住院”“小病大治”现象突出。国家医疗保障局《2019年全国医疗保障事业发展统计公报》显示，我国职工医保住院率18.7%，其中在职职工为10.1%，退休人员高达42.5%。为此，国务院办公厅于2021年4月发布《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(简称“指导意见”)，提出将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制。但鉴于门诊服务的特点，保障水平提高会导致患者门诊服务利用明显增加，并引发一定的道德风险。[1-2]由此引出的现实问题是，门诊统筹是否会导致参保患者门诊就诊次数和门诊医疗费用的大幅上升？是否会对职工医保基金支出造成较大压力？医保部门如何在提高保障水平和防止过度医疗之间进行权衡？回答清楚这几个问题，对促进各统筹区加快推进职工医保门诊共济保障改革具有重要的现实意义和指导意义。

实证上检验上述问题，常用的方法主要有三种：一是利用自然实验数据，研究成本分担变动(个人共付水平或医保共付率)对参保人医疗服务利用和医疗费用支出的影响[3-6]。……