总额预付下医联体医保支付实践现状分析

高泽方，关雪凌，唐静，陈礼江，覃朝晖

徐州医科大学管理学院，江苏 徐州 221004

总额预付是将医保筹资和医院实际运行情况相结合，由医保部门根据人均医疗费用和服务量对医院进行评估后，测算出该向医院预付的年度医药费用总额并支付的一种医疗保险费用支付方式[1-2]。总额预付能够合理控费，有效缓解医患矛盾，使医院积极性增高，自主控制成本意识增强[3-4]。2017年，《国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》明确提出医联体作为适合我国国情的医疗服务模式，对五项基本医疗卫生制度的落实、医疗卫生服务体系的完善起重要推动作用[5]。医联体的建设落实离不开医疗保障制度的匹配支持，2020年中共中央、国务院发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》，提出要探索对紧密型医疗联合体实行总额付费[6]。本文基于文献研究和政策梳理，阐述目前国内总额预付下医联体医保支付实践现状，在对比各地实践现状及成果的基础上，提出完善我国医联体医保支付的建议。

1 总额预付下医联体医保支付改革的必要性

1.1 医联体建设势在必行

目前我国仍存在医疗资源短缺、空间分布不均、优质医疗资源分配不合理的问题，因此在积极探索以整合为核心思想的医联体建设[7]。现阶段医联体建设有利于推动我国医疗卫生事业稳步发展，有效引导居民就诊流向合理化，从而完善现有医疗服务体系布局；提高居民认可度和支持度，促进推行分级诊疗，同时推动双向转诊制度在医疗机构内部高效运行；……