MRI对卵巢子宫内膜异位囊肿的诊断价值分析

1.滨州医学院附属医院放射科(山东 滨州 256603)

2.山东省立医院超声科(山东 济南 250021)

王福倩1,* 邓玲玲2 穆新暖1冯奇星1 邓雯雯1 张姗姗1

卵巢子宫内膜异位囊肿(ovarian endometriosis cyst，OEC)是指具有功能的子宫内膜异位到卵巢，随着性激素水平的变化，进而出现反复周期性出血，使卵巢失去正常形态，形成内含巧克力样液体的囊肿，又名“巧克力囊肿”[1]。它好发于育龄期妇女[2]，是一种激素依赖性的妇科疾病，容易引起下腹痛、不孕等症状[3]。目前临床上常用超声来诊断子宫内膜异位囊肿，但是对于盆腔粘连等情况显示不佳，而MRI具有很高的软组织分辨率，可多参数、多方位成像，能更清晰显示病变及周围情况。本文通过对237例子宫内膜异位囊肿的MRI影像资料总结分析，探讨MRI在其诊断及鉴别诊断中的应用价值，旨在提高其影像认知水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集本院自2019年1月至2020年12月收治的有完整MRI检查资料的卵巢子宫内膜异位囊肿患者237例，年龄14~69岁。临床症状有周期性痛经、腹部包块、月经紊乱、不孕等。纳入标准：术前完成MRI、血清标志物检查；均经手术治疗；年龄≤70岁。排除标准：临床资料不全；伴有恶性肿瘤病史；入院前有子宫内膜异位症手术史。

1.2 方法使用GE公司3.0T型超导型MRI机(Discovery MR 750w)，患者仰卧位，扫描范围从髂嵴至耻骨联合水平。常规扫描序列为：T1WI(TR600ms/TE10ms)、T2WI(5608ms/102ms)、T2WI-FS(4175ms/122ms)、DWI(4675ms/72ms)，b值=800s/mm2，轴位层厚为5mm，矢状位层厚为5mm，FOV：34cm，NEX2。动态增强扫描使用3D LAVA序列，对比剂为Gd-DTPA，剂量为0.1mmoL/Kg体质量，使用高压注射器经肘静脉团注，速率2~3mL/sec，注射后10s开始扫描，轴位动态连续扫描6期，并行冠状位及矢状位扫描。

1.3 图像分析将各期扫描图像传输至图像存储与传输系统(PACS)工作站，由2名影像诊断医师独立分析图像，意见有分歧时共同讨论后判读，主要观察病变的大小、位置及囊内信号特征、强化情况等。

2 结 果

2.1 术前MRI诊断与手术病理诊断结果比较术前MRI诊断子宫内膜异位囊肿为179例符合，58例不符合，其中20例为囊腺瘤，24例为囊肿并出血，1例为脓肿，6例畸胎瘤，1例盆腔间皮囊肿，3例子宫肌瘤，1例颗粒细胞瘤，1例卵巢腺纤维瘤，1例卵巢甲状腺，诊断正确率为75%。伴发子宫腺肌症20例，子宫肌瘤65例，卵巢囊腺瘤6例，伴卵巢癌3例，伴卵巢囊性畸胎瘤1例，见表1。

表1 患者MRI检查与手术病理诊断结果对比

2.2 影像表现本研究中子宫内膜异位囊肿患者的影像学表现为卵巢体积增大，部分失去正常形态，内含有圆形或大小不等类圆形囊肿。⑴囊肿大小：囊肿一般最大径约2~13cm；⑵囊肿位置：病变位于右侧卵巢者78例，左侧卵巢者93例，双侧卵巢者66例； ⑶囊液信号：T1WI 、T2WI均呈高信号、稍高信号者123例者(图1~图3、图7~图8)，T1WI呈高及稍高信号、T2WI呈低或等信号者54例(图4~图6)；T1WI呈低及等信号、T2WI呈低或等信号者2例；T1WI呈低及等信号、T2WI呈等或高信号者6例；T1WI 、T2WI呈混杂信号者52例；DWI呈高及稍高信号、ADC呈低及稍低信号者128例；DWI及ADC呈混杂信号者49例；DWI呈高及稍高信号、ADC呈高信号者31例；DWI呈低信号、ADC呈低及稍低信号者21例；DWI呈低信号、ADC呈高信号者8例；⑷其他：内见分层及液-液平面者20例(图1~图2)，伴“卫星囊”(大囊肿周围伴有小囊肿)者26例(图3、图6)，囊内“阴影征”者(层状、旋涡状T2WI低信号)56例(图5、图6)，伴“囊壁缺口征”者(大囊壁不连续，局部缺口形成小囊)及高信号影外突而成“尖角征”者10例(图4)。

3 讨 论

卵巢子宫内膜异位囊肿发病机制至今尚不明确。目前有很多关于子宫内膜异位囊肿形成的病因学说，比如，体腔上皮化生学说、细胞因子学说、异位种植学说等[4]。其中，比较公认的是子宫内膜种植学说， 即具有分泌功能的子宫内膜碎片入侵卵巢，随着周期性出血使卵巢增大，形成内含陈旧性血液的囊肿，囊内积血呈咖啡色，粘稠如巧克力样，故又称“巧克力囊肿”。

与CT、超声相比，MRI具有较好的软组织分辨率，能从不同角度对人体成像，清晰地显示盆腔内子宫及附件、直肠、膀胱等解剖结构，还可以反映病变内信号特征、出血灶的进展期相等。有文献报道，MRI诊断子宫内膜异位囊肿的敏感性为90%，准确性为96%。本文237例经MRI诊断为子宫内膜异位囊肿的患者，其中与病理相符合179例，不符合58例，符合率75%。

卵巢子宫内膜异位囊肿MRI表现：(1)形态特征：囊肿形态以圆形或椭圆形占大多数，少数呈不规则形，病变常多发，主要表现为大囊周围伴发多个大小不一的小囊肿，称为“卫星囊”[5]。卫星囊是由于卵巢周期性的反复出血，囊腔压力过大致囊液流出，被增生的纤维组织重新包裹成小囊，逐渐聚集在大囊的周围所形成。部分病例还可见到“囊壁缺口征”[6]征象，它是“卫星囊”形成的中间阶段。有作者认为，子宫内膜异位囊肿由于反复出血，囊腔压力增高导致少量血液渗出，刺激邻近腹膜炎性反应及纤维组织增生，与邻近组织结构粘连紧密[7]。(2)信号特点：因病程长短及出血时相不同，MR显示囊肿内信号特点复杂多样[8]。急性期T1WI呈略低或等信号，T2WI呈低信号，亚急性期T1WI及T2WI均呈高信号，慢性期T1WI及T2WI均呈低信号。当囊腔T1WI呈均匀高信号，T2WI呈低信号或者高信号囊肿背侧呈低信号时，称之为“阴影征”[9]。囊内不同小房因出血时间不同，信号常不同。有时也会看到液-液平面[10]。DWI是通过采集组织内水分子的扩散运动来反映组织的微观变化。ADC值是DWI水分子扩散运动程度的定量参数。本研究中，大部分子宫内膜异位囊肿的ADC图信号减低，可能与囊液血红蛋白浓度较高及囊液粘稠度较高等有关。Moteki[11]等的研究证实，ADC值几乎不受高铁血红蛋白、顺磁性效应的影响，但与血红蛋白浓度明显相关，所以子宫内膜异位囊肿内反复出血造成的高血红蛋白浓度可能是导致ADC图信号减低的重要因素。

与卵巢子宫内膜异位囊肿相鉴别的主要疾病：(1)出血性卵巢囊肿：出血性囊肿多单侧、单房，信号单一，囊壁较薄，两个月内自行吸收；子宫内膜异位囊肿多双侧、多房，各房信号不一，囊壁较厚，随反复出血囊肿逐渐增大。(2)卵巢囊性畸胎瘤：囊性畸胎瘤含有脂肪成分，于T1WI及T2WI呈高信号，抑脂序列呈低信号[12]，借此可鉴别；并且畸胎瘤成分复杂，信号复杂多样，与子宫内膜异位囊肿信号均匀，借此可鉴别。(3)囊腺瘤：多单侧发病，囊液成分单一，信号均匀，囊壁薄，边缘光整，与周围结构粘连较少，当合并出血时，一般单次出血并出血量较少，T1WI显示囊内不完全高信号，T2WI显示“阴影征”少见。不典型子宫内膜异位囊肿难以鉴别，应结合临床综合分析判定。

综上所述，MRI能较大程度显示子宫内膜异位囊肿的大小、形态、信号、周围粘连情况等特征，对其诊断及鉴别诊断具有重要意义，减少漏诊、误诊，进而较好地指导临床制定合理的治疗方案。