心率86次/min可能是鉴别高血压急症或高血压亚急症的简易临床指标

范景如，芮德伟，林振素，陈子清，卢森荣，郭舜奇

汕头市中心医院(中山大学附属汕头医院)急诊科，广东 汕头515031

高血压急症（HE）是在有高血压病史的基础上，血压突发升高明显至收缩压≥180 mmHg和/或舒张压≥120 mmHg，且存在进行性脑、心、肾等重要靶器官的急性损伤的临床综合征；若无合并靶器官损伤，则称为高血压亚急症（HU）［1］。急症及亚急症在临床中的治疗方案不同，前者需静脉降压，后者在监测下口服平稳降压即可［2-3］。因此，单纯血压值达到标准仅能诊断高血压危象，在临床中鉴别诊断急症或亚急症需要进一步进行心、脑、肾、眼底的相关检查才能明确。目前尚无研究报道探讨可用于鉴别诊断高血压急症与高血压亚急症的简易临床指标，因此，在临床中探索相关数据来鉴别急症和亚急症具有重要初步临床意义。基于急诊科工作必须快又准的特点，面对于急诊科就诊的高血压危象的患者，探索能快速鉴别急症与亚急症的简易指标以指导治疗方案成为必要。

目前已经有不少研究将心率作为心血管事件的预测因子。有研究最早提出了心血管事件链的概念，将各种心血管高危因素在心脑血管病发病机制中的作用及其临床疾病联系起来［4］。已有研究表明，心率是各种急性心血管疾病发生病理生理过程中关键的临床特征之一［5-6］，心率升高与急性心力衰竭、急性主动脉夹层及急性脑血管意外等心脑血管疾病发病率和死亡率之间的直接关系也已被广泛证实［7-11］。在临床实践也观察高血压急症患者心率与亚急症存在快慢不同的现象。

本研究通过分析急诊科就诊的高血压危象患者的临床数据差异，旨在探索心率作为急诊科就诊的高血压危象患者中高血压急症或高血压亚急症的初步鉴别诊断意义的指标的可能性。心率是一种非常容易且快速获得的临床指标，可作为急诊科快速初步诊断与鉴别诊断高血压急症与亚急症的指标，能帮助医生准确且高效地鉴别急症与亚急症，从而制定更精准的诊治方案，可降低高血压急症的死亡率，也使高血压亚急症也得到更恰当的处理。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1～12月于本院急诊科就诊年龄≥18岁的高血压危象且为窦性心律患者。纳入标准：根据美国JNC8［12］和我国2018高血压防治指南［13］，高血压危象的诊断标准为血压突然升高至收缩压≥180 mmHg，和/或舒张压≥120 mmHg。血压测量使用鱼跃臂式电子血压计（中国江苏鱼跃医疗设备股份有限公司，Yuwell,YE900）监测2次（每次相隔5 min）。如果2次读数均满足上述高血压危象的定义，则将患者纳入分析。排除标准：存在妊高征合并子痫的孕妇；非窦性心律包括房颤的患者（因房颤的心动过速与窦性心动过速的临床特征与机制不同）；存在慢性感染性疾病、自身免疫性疾病、肿瘤性疾病、慢性肾脏疾病或血液系统疾病病史。最终共纳入186位患者，其中男性115例，女性71例。本研究经本院伦理委员会批准，入组患者均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 分组标准 以有无靶器官损害为依据，将入组的高血压危象的患者分为急症组（n=82）和亚急症组（n=104），将通过最后证实存在急性靶器官损害的患者分为高血压急症组。高血压急症不同靶器官损害的主要疾病有：脑损伤：急性脑卒中（AS）、急性脑出血（ACH）；心脏损伤：急性冠脉综合征（ACS）、急性心力衰竭（AHF）、急性主动脉夹层（AAD）；急性肾损伤（AKI）的一种或以上。将未合并有靶器损害的患者分为高血压亚急症组［12-13］。其中：根据临床症状、体格检查及相关检查（血液检查、胸片、心电图、CT扫描或MR扫描等检查）明确是否存在急性靶器损害，其中AS及ACH均需要有明确的影像学依据（图1～2）。

1.2.2 研究指标（1）一般资料：年龄、性别、高血压、糖尿病病史等基本情况。（2）β受体阻滞剂（β-RB）、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI），血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、钙通道阻滞剂（CCB）、α受体阻滞剂（α-RB）、阿司匹林、氯吡格雷、他汀类等降压药及相关心血管病药物服用情况。（3）服药的依从性差的患者数。服药依从性差定义为：部分依从（超过或不足剂量用药、增加或减少用药次数或种类）和完全不依从（完全不服药）。主要研究指标：血压相关参数：收缩压、舒张压、脉压差、平均动脉压；高血压急症组中各个靶器官组的例数（在患者到达急诊后10 min内，通过急诊科的心电图记录心率）。

1.3 统计学分析

采用SPSS25.0软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差表示，符合正态分布且方差齐，两组间比较采用独立样本t检验；计数资料以n（%）表示，高血压急症和亚急症患者的特征之间的比较采用Pearson卡方检验或Fisher精确法；多组间差异比较采用单因素方差分析，进一步两两比较行q检验；高血压危象中高血压急症患者的Logistic回归分析并建立ROC曲线评价心率在高血压急症的诊断价值。以P＜0.05为差别有统计学意义。

2 结果

2.1 患者临床特点

186例患者中，女性患者的年龄大于男性（59±12.3岁vs51±17.5 岁，P＜0.001）；女性心率高于男性（93±16.7次/minvs85±18.2次/min，P=0.002）。

急症组与亚急症组一般资料对比中，两组的男女比例、年龄、吸烟比例、BMI、高血压病程的差异无统计学意义（P＞0.05），合并糖尿病的比例的差异存在统计学意义，急症组多于亚急症组（P＜0.05），高血压急症患者所占比例较多（64.6%）。两组中服用相关心血管药物种类（包括：β-RB、ACEI、ARB、CCB、α-RB、阿司匹林、氯吡格雷、他汀类）差异均无统计学意义（P＞0.05）；服药种类数量的差异无统计学意义；服药依从性方面，高血压急症组服药依从性差大于亚急症组（P＜0.05，表1）。

高血压急症组合并急性靶器官损害不同类型中，急性脑卒中所占比例最高，达31.7%（图1）；余急性心力衰竭、急性冠脉综合征、急性脑出血占比均超过10%，为相对较多的类型（图2）。合并2种及2种以上急性靶器官损害比例占6.1%（表1）。

图1 左侧基底节脑出血1例Fig.1 A case of cerebral hemorrhage in left basal ganglia.

图2 左侧放射冠斑片状新近脑梗塞1例Fig.2 A case of patchy recent cerebral infarction in the left radial crown.

表1 高血压急症组与亚急症组临床特点比较Tab.1 Clinical characteristics between hypertensive emergency and urgency

2.2 高血压急症与亚急症心率及血压参数的比较

急症组的平均心率明显高于亚急症组（P＜0.001），另两组中的收缩压、舒张压、平均动脉压、脉压差差异均无统计学意义（P＞0.05，表2）。

表2 高血压急症与亚急症的心率及血压参数的比较Tab.2 Heart rate and hemodynamic parameters between hypertensive emergency and urgency(Mean±SD)

2.3 不同主要高血压急症类型亚组心率及血压参数的比较

心率在急性脑卒中、急性心力衰竭、急性冠脉综合症、急性脑出血的占比较多的亚组中存在组间差异（P＜0.001），其中：急性心力衰竭亚组的平均心率均高于其余3组。4组患者中的收缩压、舒张压、平均动脉压、脉压差等血压参数差异均无统计学意义（P＞0.05，表3）。

表3 不同主要高血压急症类型亚组心率及血压参数的比较Tab.3 Heart rate and hemodynamic variables among different main types of hypertensive emergency groups(Mean±SD)

2.4 高血压危象中高血压急症患者的Logistic回归分析

将HE与HU组比较有统计学差异的因素进行逐步回归法二分类Logistic回归分析结果显示：糖尿病史与心率对高血压危象患者发生高血压急症存在预测价值（表4）。

表4 高血压急症多因素回归分析Tab.4 Multivariate regression analysis of hypertensive emergency

2.5 心率高血压危象患者中高血压急症的诊断效能分析

以心率作为诊断高血压危象患者中的高血压急症的指标绘制ROC曲线，曲线下面积为0.813（图3）。敏感度为81.3%，特异性为87.5%，阳性预测价值为83.5%，阴性预测值为85.8%；其最佳的切点为86次/min。

图3 心率诊断高血压急症的ROC曲线Fig.3 ROC curves of HR in predicting HE.

3 讨论

目前国内还没有关于心率在高血压急症或高血压危象的不同变化的研究。本研究结果提示，在高血压危象中，心率对高血压危象患者中的高血压急症存在预测价值，特别是在急诊科中，接诊到高血压危象的患者，需要快速评估、分流、处理。本研究显示，高血压急症患者的平均心率高于高血压亚急症患者。心率诊断高血压急症的AUC为0.813，敏感度达81.3%，具有较高的效能，最佳截断值为86次/min。印度一项关于高血压患者心率的研究显示，静息心率的升高增加了患者的心血管相关死亡事件及全因死亡发生的风险［14］。另一项对我国31 507名成年高血压患者随访3.5年的研究显示，静息心率升高使患者心血管意外事件发生率上升，静息心率每升高10次/min，高血压的患病率升高8%［15］。一项对LIFE试验的亚组分析显示，每升高10次/min，心血管事件死亡风险增加25%，全因死亡风险增加27%；心率在84次/min以上时，每升高10次/min，心血管事件死亡风险增加44%［16］。既往研究分析的是高血压危象者静息心率，并取多个不同时间的平均心率及心率变异性进行分析，但受限于紧急救援和急诊科工作性质，需要容易获得且可快速鉴别评估的临床指标。本研究记录的心电图单个心率次数指标是非常适合且实用的，在急危重症和多器官功能衰竭的各种预后评分中，单个心率指标也是是重要的评估指标之一［17-19］。另有动物实验证明，在急性应激状态下的大鼠模型中，心率升高明显，但大鼠的平均动脉压并无明显升高或升高明显延迟。临床研究中也有在未合并大出血的急性疾病发作时，患者心率升高的幅度远远快过于收缩压的情况出现［20］，重症医学存在的休克指数无疑更是证明了这一观点已被广泛证实。本研究中，高血压急症与亚急症的各血压参数均没有鉴别意义，表现血压水平是诊断高血压危象的指标，但不能区分急症或亚急症，但心率指标却可以作为简易的临床指标区分急症或亚急症，比起临床症状的区别也更加客观。

在本研究中，急症组中的合并急性心衰、急性冠脉综合征、急性脑卒中、急性脑出血的平均心率分别为：108、90、89、92次/min，均有所升高。有研究通过7年余的随访，分析得出在普通人群中静息心率每升高10次/min，新发脑卒中的风险增加10%～37%［21］；另有研究显示，急性脑卒中入院时的平均心率为77次/min，当急性脑卒中患者心率＞86次/min时，心率与患者的全因死亡、新发心衰存在明显的相关性［22］，这些结果与本研究相符。一项心率与心衰新发风险的研究提出，心率持续高于84次/min的患者，新发心衰的风险增加59%［23］；在本研究中，高血压急症合并急性心衰明显比其他类型急症的心率更快，说明患者心脏的收缩功能受到更大的损伤。也有学者指出心动过速是心衰急性发作易损期的预测因子且是需要治疗的目标［24］。在心率与急性冠脉综合征的相关分析研究中，有研究对国际注册中心中登记的ACS患者的平均心率进行分析，ACS患者的平均心率为79～84次/min［25］，这与本研究的结果基本符合。一项来自6个欧洲国家58年医院的多中心研究发现，心率＞80次/min与ACS患者住院期的死亡率明显相关，死亡风险明显增加［26］。

本研究中高血压急症组中平均心率最快的为合并急性心衰，过快的心率与其存在相关性（P＜0.001）。这种相关性与患者的心脏收缩功能，即左室射血分数无关。心率增快对心脏的收缩和舒张都存在不利影响，但对舒张期的缩短影响较大，从而舒张期心室充盈减少，导致每搏输出量减少；但心率与心衰之间的具体机制尚未完全明确。既往研究表明，急性心衰发作时，射血分数保留组中，心动过速与每博输出量减少和每搏功增加存在相关性，说明心动过速使心脏的负荷增加，应激状态下是对心肌的不良损伤，心率持续增快，导致心肌收缩力下降、心室后负荷加重，舒张期缩短致冠脉供血下降，最终导致心衰的发生，这也解释了心率进一步持续性心动过速时发生的心动过速性心肌病的发生。另外，在射血分数降低组中，患者的每搏输出量也将进一步明显下降［27］。该研究也提出了通过降低心率来降低肺毛细血管楔压，从而减少心脏负荷来治疗心衰伴心率增快的方法，且已被后续多个研究证实，该观点也纳入了高血压的治疗理念［28］。我国2019年β受体阻滞剂在高血压应用中的专家共识提出：无合并症高血压伴静息心率＞80次/min的患者无β受体阻滞剂治疗禁忌证时，推荐使用选择性β1受体阻滞剂以控制心率［27］。另外，本研究发现糖尿病患者在发生高血压危象时更容易发生高血压急症。其中急症组糖尿病患者占比例较多，且服药依从性差，血压控制不佳，再加上血糖控制不佳，窦速与持续高血糖状态双重作用更容易导致发生高血压急症。

综上所述，高血压危象的患者所包含的高血压急症与亚急症患者的血压参数不存在差异，高血压急症患者平均心率高于高血压亚急症患者，心率对高血压危象患者中的高血压急症存在预测价值，在急诊科接诊高血压危象的患者中，以心率为86次/min为阈值可能是鉴别高血压危象中高血压急症或亚急症简易的指标，特别适合于急诊科面对高血压危象的患者需快速评估、识别、分流、处理的工作特点。虽然静息心率在多个研究中已被证实与心脑血管事件的发生率及死亡率存在相关性，但本研究目前仅为国内的单中心分析研究，目的在于分析心率在高血压急症及亚急症的变化分析，心率不一定可以成为唯一的高血压急症的诊断指标，但在发生高血压危象、心率＞86次/min、血糖控制不佳时，更提示高血压急症，这类患者在急诊科就诊时更应受到重视，需更快速完善检查明显靶器官的损伤类型，更快地按相关高血压急症诊治指南或专家共识制定治疗方案，更好地对患者进行较准确的病情评估，从而更好地改善高血压急症患者的预后。