腹腔镜胃癌根治术中不同入路脾门淋巴结清扫治疗进展期近端胃癌的疗效对比

王 健 徐 靖 高 影

1 天津市泰达医院普外科 300450； 2 天津市人民医院普通外科

胃癌是肿瘤科常见疾病，发病原因多与环境、饮食习惯、幽门螺旋杆菌感染、遗传等因素密切相关，目前临床针对该病多采用胃癌D2手术治疗，但长期研究发现，对患者采用该术式后，其在临床上的生存状况并未得到明显的改善，并且还在一定程度上增加了术后并发症发生风险，因此该术式临床推广存在一定局限性[1]。近年来随着我国医学技术飞速发展，腹腔镜技术开始在各类手术治疗中受到广泛应用，腹腔镜胃癌根治术应用效果与价值也被诸多学者肯定，通常情况下，腹腔镜胃癌根治术有两种不同入路方式，即左侧入路法与托出式胰后入路法[2-3]，目前两种入路方式对患者脾门淋巴结的清扫效果还存在较大的争议[4]。因此，本文对比了腹腔镜胃癌根治术中不同入路脾门淋巴结清扫治疗进展期近端胃癌的临床疗效差异，旨在为腹腔镜胃癌根治术入路方式的选择提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年1月—2019年6月在我院诊治的90例进展期近端胃癌患者作为观察对象，将42例采用左侧入路法治疗的患者纳入对照组，48例托出式胰后入路法治疗的患者纳入观察组。观察组男26例，女22例，年龄52～74岁，平均年龄(64.54±7.32)岁，TNM分期：Ⅱ期19例，Ⅲ期29例；对照组男24例，女18例，年龄53～75岁，平均年龄(64.61±7.37)岁，TNM分期：Ⅱ期17例，Ⅲ期25例。两组性别构成、年龄分布、肿瘤分期对比差异不显著(P>0.05)，具有可比性。此研究已获我院伦理委员会审批得通过。

1.2 入选标准 纳入标准：(1)符合《胃癌规范化诊疗指南》[5]中进展期近端胃癌相关诊断标准；(2)年龄≥52岁；(3)既往无感染性疾病史，无精神、神经疾病；(4)预计生存期限超过6个月；(5)具备手术相关指征，择期完成手术；(6)患者及其家属知情并同意本次研究。排除标准：(1)精神障碍导致无法沟通，无法配合本研究者；(2)合并心、肾等多器官严重功能障碍者；(3)合并脑血管疾病或有其他严重心肺并发症；(4)术前接受过新辅助放化疗者；(5)凝血功能障碍者；(6)病案资料缺失者。

1.3 治疗方法 所有患者均采用腹腔镜胃癌根治术治疗，取平卧位，常规全身麻醉处理，脐下1cm处取10mm观察孔，气腹压力控制在12mmHg(1mmHg=0.133kPa)，对腹腔器官组织进行观察分析，若无远端转移情况可采用五孔法进行手术；观察组采用腹腔镜托出式胰后入路法治疗，于胰腺下缘与肠系膜上血管交界处打开融合筋膜，进入胰后间隙，向左侧与头侧拓展，术中助手提高胰腺并维持张力，避免手术操作对肾上腺、肾脏及相关血管造成损伤；观察术野内组织血管环境，后对胰体尾、脾脏、小网膜囊进行完全游离处理；经腹小切口拖出游离的组织，使脾脏、脾血管、胰腺相对位置维持原位，直视腹腔环境并对脾门、脾血管及后方淋巴结进行细致清扫处理，完成上述操作后将脾脏放入脾窝，避免操作过程中对相关血管造成损伤；术后常规缝合切口，并进行抗感染处理。对照组采用腹腔镜左侧入路法治疗，取肋缘下2cm处左侧锁骨中线接口插入12mm套管针作为主要手术接口，施术医生位于患者左侧，助手位于右侧，在腹腔镜辅助下对腹腔环境进行探查，若患者不存在远端转移情况则可使用超声手术刀对胃结肠韧带、前横结肠系膜、结肠脾区大网膜进行分割处理，使用吸收夹夹住左侧网膜血管，后常规分离、结扎并移除淋巴结；分离脾血管分支，并离断胃底、胃后动静脉，解剖贲门左侧，并进行淋巴结清扫，暴露腹部食管后进行胃结肠韧带切除操作；解剖幽门，暴露十二指肠与幽门，继续解剖胰头，暴露并切断右侧胃平动脉根部；解剖胃食管动脉与淋巴结，暴露胃十二指肠动脉，采用胃肠吻合器进行切除处理，常规清扫腹腔内淋巴结，观察腹腔状态后采用可吸收线进行缝合处理，使用抗菌药物后续抗感染治疗。

1.4 观察指标 (1)临床疗效：两组患者手术治疗后6个月返院复查，根据CT检查结果评价临床疗效：①完全缓解(CR)：临床症状全部消失，复查期未发现肿瘤；②部分缓解(PR)：临床症状得到明显改善，复查时肿瘤体积缩小程度超过50%，且持续1个月以上未见病情复发情况发生；③病情稳定(SD)：各项临床症状无恶化趋势，复查时肿瘤体积未发生明显变化且缩小程度不超过50%；④病情进展(PD)：各项临床症状有明显加剧趋势，复查时肿瘤体积增加程度超过25%。疾病控制率=CR率+PR率+SD率[6]。(2)临床指标：手术时间(min)、出血量(ml)、淋巴结清扫数量(枚)、术后住院时间(d)。(3)并发症：肠梗阻、腹腔脓肿、吻合口瘘、吻合口出血。

2 结果

2.1 两组临床疗效对比 观察组疾病控制率为70.83%，较对照组的42.86%更高(χ2=15.945，P=0.000<0.05)，详见表1。

表1 两组临床疗效对比[n(%)]

2.2 两组各项临床指标对比 两组住院时间对比差异无统计学意义(P>0.05)；观察组手术时间短于对照组，出血量少于对照组，淋巴结清扫数量多于对照组(P<0.05)，详见表2。

表2 两组各项临床指标对比

2.3 两组并发症情况对比 两组术后并发症发生率对比差异无统计学意义(χ2=0.204，P=0.652>0.05)，详见表3。

表3 两组术后并发症情况对比[n(%)]

3 讨论

目前临床针对胃癌患者多采用胃癌D2根治术治疗，考虑到近端胃脾门组淋巴结属于第2站淋巴，因此该手术临床应用时会对整个脾门进行切除清扫处理。近年来多项研究指出，胃癌D2根治术临床应用后并未提升患者生存期限，且部分患者术后并发症发生风险增加，因此该手术方案在进展期近端胃癌治疗中的应用存在一定缺陷性[6-7]。近年来随着腹腔镜技术逐渐推广，腹腔镜下胃癌根治手术也开始广泛应用于临床治疗中，但部分学者对两种不同的入路治疗方式还存在较大争议。因此，本文主要以腹腔镜下不同入路方案的胃癌根治术治疗进展期近端胃癌疗效及价值进行对比分析，由此为胃癌患者提供更多的手术方案选择[8]。

本文结果表明，观察组疾病控制率明显高于对照组，说明托出式胰后入路法能明显提升胃癌患者疾病治疗效果，推测原因为：腹腔镜下托出式胰后入路法能充分暴露视野，避免意外手术操作对血管组织造成损伤，另外，该入路方式可游离并翻转脾，相较于传统左侧入路法能真正意义上做到淋巴结的立体清扫，进而最大限度地提升淋巴结清扫率，加强对胃癌疾病的治疗效果，最终改善患者预后。另外，本文结果还发现，观察组手术时间短于对照组，出血量少于对照组。推测原因为：常规入路的手术治疗方式主要参考血管导向对淋巴结进行清扫，若脾叶血管密集程度较高，各血管之间的间隙可能极为狭窄，因此淋巴结清扫困难程度增加，清扫时间也相应增加[9]；而托出式胰后入路法对胃脾进行细致化游离，可清楚明确该部位解剖学，进而避免了脾叶血管间隙过小的情况发生，提高了淋巴结清扫效率，进而缩短了手术时间[10]。另外，左侧入路手术方案所获得手术操作空间极小，各项轻微的操作均可能导致脾撕裂情况发生，因此患者出血量明显增加；托出式胰后入路方案获得的术野范围较大，血管组织及各项器官的关系清晰，手术操作中可充分利用人手对血管组织的触感，因而避免脾撕裂发生，减少术中出血量[11]。最后，笔者注意到，两组患者经不同入路方案的胃癌根治术治疗后并发症发生率并未出现较大的差异，说明两种入路方案均具有较高的安全性，手术本身在腹腔镜下进行，对患者机体造成的创伤程度较低，患者术后恢复较快，术中各项细致化操作较大程度地避免了患者组织器官损伤，术后积极观察患者身体状态更是较大程度降低了患者并发症发生风险；观察组术后有2例患者出现了腹腔脓肿，考虑是托出式胰后入路手术后脾胰处于游离状态，该部位的间隙可能出现积液，最终导致水肿、血肿发生，因此术中操作需细致观察该部位状态，在保证手术安全性的同时最大程度提升临床治疗效果。

综上所述，腹腔镜胃癌根治术托出式胰后入路法有助于提升进展期近端胃癌患者疾病控制率，在缩短手术时间、减少出血量的同时提高了淋巴结清除数量，手术安全性较高，可考虑推广应用。