氨甲环酸序贯低分子肝素在MIS-TLIF围术期的应用*

孙继芾 孙 焱 江 潮 屠海霞 黄永辉

江苏大学附属医院脊柱一科，江苏省镇江市 212000

随着人口老龄化及生活工作压力不断加大，腰椎管狭窄症等腰椎退变性疾病越来越多，其导致的顽固性下腰痛、神经根性疼痛以及间歇性跛行等症状严重影响日常生活。大部分患者经保守治疗后，症状能得到很大缓解，但其余患者仍需手术治疗才能恢复正常生活工作状态。腰椎管减压融合手术传统入路(PLIF)疗效确切，但存在手术时间长、减压范围大、并发症多(出血、伤口感染等)等不足之处。近年来，临床运用微创经椎间孔入路(MIS-TLIF)在可扩张通道直视状态下完成手术操作，创伤及出血量明显减少，远期可能逐渐取代PLIF术式。氨甲环酸是一种人工合成抗纤溶药，可有效减少PLIF术围术期失血量及输血量[1]。低分子肝素是一种抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)依赖性抗血栓形成药物，在预防和治疗静脉血栓方面疗效确切且安全性高[2]。目前文献尚未报道两药联用对MIS-TLIF手术治疗单节段腰椎管狭窄的影响，笔者对此展开研究，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年1月—2020年12月于我院行MIS-TLIF手术治疗的单节段腰椎管狭窄患者，共48例。纳入标准：(1)单节段腰椎管狭窄，伴有不同程度腰痛或下肢神经压迫症状；(2)血小板和凝血功能正常，B超示下肢血管无血栓。排除标准：(1)下肢静脉血栓，严重高血压，脑梗，心梗等心脏病史；(2)服用华法林、阿司匹林、非甾体类等影响凝血功能的药物，或停药不足1周。按照随机原则分为两组：试验组24例，男11例、女13例，年龄(59.17±10.63)岁，病变节段为L2～31例、L3～43例、L4～519例、L5～S11例；对照组24例，男12例、女12例，年龄(56.92±10.62)岁，病变节段为L2～31例、L3～41例、L4～520例、L5～S12例。两组一般资料比较无明显差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法 由同一名高年资医师完成可扩张管通道下MIS-TLIF手术：全麻，俯卧位，C臂机透视，确定手术节段及椎弓根位置。患侧做切口，自多裂肌与最长肌间隙置入通道系统，固定自由臂及冷光源。暴露上、下关节突关节，切除病变节段下关节突、上关节突内侧缘增生骨质及神经根管内侧壁。局部止血后摘除椎间盘，充分处理椎间隙及终板，咬除的自体骨修整后植入椎间隙，置入椎间融合器及椎弓根螺钉，连接纵行钛棒。健侧做切口，暴露上、下关节突关节，置入椎弓根螺钉，连接纵行钛棒。患侧置引流管并接引流袋。缝合切口，术毕。术后48h拔除引流管，并尽早开始双下肢肌肉主动收缩锻炼和气压泵治疗。试验组：切皮前15min，将30mg/kg氨甲环酸(华润双鹤药业，国药准字H11020634)溶于100ml生理盐水静脉滴注，术后24h腹壁皮下注射68IU/kg低分子肝素钠(杭州九源基因工程，国药准字H19990036)，1次/d，连续注射12d。对照组：切皮前15min静脉滴注100ml生理盐水。

1.3 观察指标 术前、术后第1、3天进行评测。(1)出血情况：含术中出血量、术48h引流量(引流袋计量)、总出血量、隐性出血量、输血量。利用Nadler公式计算术前血容量(PBV)，总出血量 = PBV(术前红细胞压积-术后红细胞压积)/平均红细胞压积。隐性出血量=总出血量-术中出血量-术后48h引流量。(2)凝血功能：D-Dimer、Fbg、PT、APTT、TT。(3)炎症因子：CRP、血沉、TNF-α、IL-6、IL-8。(4)血栓发生率：记录术后1个月内血栓发生情况。

2 结果

2.1 出血情况 两组均未输血，试验组出血情况各指标(术中出血量、术后48h引流量、隐性出血量总出血量)低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组围手术期出血情况比较

2.2 凝血功能 两组术前及术后第1天各凝血指标(D-Dimer、Fbg、PT、APTT、TT)比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术后第3天试验组D-Dimer、Fbg低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，而PT、APTT、TT与对照组相比，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组围术期凝血功能比较

2.3 炎症因子 术前两组各炎症因子(CRP、血沉、TNF-α、IL-6、IL-8)比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后第1、3天试验组上述各指标均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组围术期炎症因子比较

2.4 血栓发生率 两组术程顺利，未出现伤口感染、硬脊膜撕裂等并发症。术后1个月内，试验组下肢肌间静脉血栓发生率为8.33%(2/24)，低于对照组的20.83%(5/24)，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

3.1 止血及抗炎作用 脊柱外科医生不但担心手术失血的问题，也担心手术创伤带来的全身炎症反应，从而增加切口感染率，以及神经系统乃至心、肺等重要脏器的并发症发生率。由于手术创伤、失血、脊髓的缺血—再灌注损伤等因素可激活体内中性粒细胞、内皮细胞、血小板，引起多种促炎介质的释放并形成逐级放大的瀑布样效应，导致机体炎性反应失控而形成全身炎症反应综合征(SIRS)。特别在老年患者中，失控的炎症反应可显著增加致死率和致残率。出血严重时甚至引起急性创伤性凝血功能障碍(ATC)，其主要病理过程为急性凝血功能障碍从而造成机体凝血系统不能维持正常止血功能。ATC发生机制与血小板功能失调、纤溶蛋白原的减少和纤溶亢进相关，而血小板功能失调、纤溶亢进已被发现与全身炎症反应有密切联系[3]。

氨甲环酸已广泛应用于急慢性、局限性或全身性原发性纤维蛋白溶解亢进所致的各种出血。在骨科髋、膝置换手术中，能有效降低术中出血、输血率或输血量[4]。在创伤急救治疗中，如早期给药可发挥更好止血作用，并减少炎症反应。氨甲环酸的抗炎作用可能与其抑制纤溶酶激活补体C3、促炎症因子释放及炎性细胞移行、活化单核细胞等过程有关[5]。本研究试验组术中出血量、术后48h引流量、隐性出血量、总出血量均低于对照组，而且术后第1、3天试验组的CRP、血沉、TNF-α、IL-6、IL-8均低于对照组，说明氨甲环酸序贯低分子肝素在可扩张管通道下MIS-TLIF手术治疗单节段腰椎管狭窄症有较好的止血及抗炎作用。

3.2 安全性及预防血栓作用 由于氨甲环酸有较好的止血效果，所以有不少学者对氨甲环酸是否有增加血栓风险存在疑虑。高丰禾等[6]的一项Meta分析中共1 795例全髋、全膝置换患者，显示氨甲环酸在明显减少输血量的同时，不增加血栓形成风险。氨甲环酸治疗脊柱开放手术的Meta分析显示，其并未增加静脉血栓发生率[7]。这可能是氨甲环酸能够减少患者出血量，同时也维持了小血管灌流，而小血管灌流不足是静脉血栓形成的重要因素。

虽然大量研究证实氨甲环酸并不会增加患者出现DVT的风险，但骨科手术术后往往需要肢体制动或者存在活动受限，这本身是DVT的重要危险因子。大量全膝、全髋手术应用氨甲环酸序贯低分子肝素的研究显示，手术开始6h内患者处于高纤溶状态，氨甲环酸可降低术中出血，而术后12h患者开始出现高凝状态，此时改用抗凝药物可以预防DVT 的发生[8]。这种氨甲环酸序贯抗凝药物的优点在于减少手术出血量的同时也降低了术后静脉血栓形成的风险。而且氨甲环酸的半衰期仅为3h，并不会影响其后抗凝剂的效果。目前，临床常用的抗凝剂为低分子肝素，关于抗凝时间点，有专家建议不宜在脊柱减压手术术后24h内使用低分子肝素，因为那样可能会引起硬膜外血肿的发生，从而有导致截瘫的风险，所以在术后24h腹壁皮下注射68IU/kg低分子肝素钠，1次/d，连续注射12d至患者出院。本研究术前及术后1个月门诊复查下肢静脉B超，试验组下肢肌间静脉血栓发生率低于对照组，表明氨甲环酸序贯低分子肝素应用于可扩张管通道下MIS-TLIF术治疗单节段腰椎管狭窄能有效预防静脉血栓形成。

综上所述，MIS-TLIF手术治疗单节段腰椎管狭窄患者采用氨甲环酸序贯低分子肝素治疗，可有效减少患者围术期出血量，并降低炎症因子及血栓发生率，值得推广。