全程护理用于胸腔镜手术的效果观察

贡雅敏 沈 丹 张晓华 张 瑜

东南大学医学院附属江阴医院手术室，江苏省江阴市 214400

胸腔镜手术创伤小，术中出血量较少，术后疼痛轻及并发症较少等，已成为胸外科治疗肺部疾病的主要方法。该术式虽然具有上述优点，但多数患者伴有焦虑、抑郁等不良心理，增加围术期心血管不良事件发生率[1]，影响手术效果和麻醉苏醒质量。手术效果主要和外科手术密切相关，另外，手术室护理可直接影响手术效果[2]，并和麻醉苏醒质量存在一定相关性。全程护理是一种新颖的护理方法，重视护理流程、护理细节、护理方位等，体现现代护理发展方向和患者需求[3]，不仅在临床护理中取得较好效果，而且应用在手术室护理中提高了护理效果[4]，但用于胸腔镜手术患者的护理研究鲜有报道。本文拟探讨手术室实施全程护理对胸腔镜手术患者心理健康、麻醉苏醒质量和手术指标的影响，为胸腔镜手术的手术室护理提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019年10月—2020年10月我院收治的60例胸腔镜手术患者，均为肺部疾病，参照随机数字表平分为观察组和对照组，各30例。对照组男17例，女13例；年龄37～78岁，平均年龄(61.88±7.93)岁；体质量指数(BMI)19～32，平均BMI 23.58±3.74；ASA分级：Ⅰ级9例，Ⅱ级17例，Ⅲ级4例；病变位置：左肺18例，右肺12例；病理类型：腺癌19例，鳞癌8例，其他3例。观察组男19例，女11例；年龄34～79岁，平均年龄(62.14±8.23)岁；BMI 18～33，平均BMI 24.03±4.02；ASA分级：Ⅰ级7例，Ⅱ级18例，Ⅲ级5例；病变位置：左肺20例，右肺10例；病理类型：腺癌21例，鳞癌7例，其他2例。两组性别、年龄、体质量指数、ASA分级、病变位置、病理类型等比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究获得我院伦理委员会批准，并和患者签署护理同意书。

1.2 入选标准 (1)纳入标准:①符合胸腔镜肺部手术指征，麻醉方式为支气管内麻醉；②神志清，理解、认知、交流等能力正常；③术前未采用化疗或者其他治疗措施，为初次手术患者；④无精神、心理等病症；⑤临床资料完整，患者自愿加入研究，并签署同意书。(2)排除标准：①合并其他部位恶性肿瘤，或肺部为转移病灶；②既往胸腔手术病史，术中转为开胸手术，或出现大出血、低氧血症等严重并发症；③血液病、免疫性疾病、结缔组织病等；④插管困难，双腔支气管导管插管改为封堵管插管等；⑤术毕送ICU呼吸支持等。

1.3 方法 对照组给予手术室一般护理，即术前访视、术中常规巡回护理和台上器械护理、术后随访等，观察组实施手术室全程护理，具体如下。

1.3.1 术前护理：术前评估病情，和主刀医生、主麻医生充分沟通，掌握手术、麻醉配合要点以及患者病情、心理、家庭关系等特点，制定完备的护理计划。热情答疑，提高患者对胸腔镜手术、围术期护理、麻醉等的认知水平，缓解恐惧、抑郁、紧张、悲观、焦虑等，协助树立手术信心。巩固病房护理人员的健康宣教和呼吸功能锻炼，增强患者对手术、麻醉的耐受能力，提高依从性等。巡回护士清点手术所需器械、物品，确保仪器设备、吸引、空调等功能完好，并协助麻醉医生准备支气管插管用具、纤支镜以及麻醉药品等。

1.3.2 术中护理：巡回护士在换车间热情迎接患者，并再次核对患者信息和介绍手术室环境，让患者有安全感和受尊重感。维持室温、湿度适宜，注意患者隐私保护，多用肢体语言缓解不安情绪。协助麻醉医生行颈内静脉、桡动脉穿刺置管及气管内插管、纤支镜定位等，术中常观察监护仪数值变化，及时提醒麻醉医生加强麻醉管理。术中注重体温保护，采用保温毯、输注加温液体、胸腔温冲洗液等措施避免低体温。加强躯体舒适护理，胸部放置软垫，骨隆突处、头部、关节等放软垫予以保护，并闭合双眼，避免角膜损伤。器械护士娴熟配合手术操作，严格执行无菌原则和无瘤技术，协助主刀医生使用超声刀、负压吸引、高频电刀、胸腔镜等，减少无效操作。提醒麻醉医生术毕时间，及时停用肌松药、吸入麻醉药等，关胸前清点物品、器械等，再次观察切口有无出血等。

1.3.3 术后护理：术毕协助患者恢复平卧位，保持动作平稳、缓慢，避免循环剧烈波动，加强引流管、伤口、深静脉等保护。协助麻醉医生吸引气管、口腔分泌物，待患者清醒，符合拔管指征后，协助麻醉医生拔除支气管导管，并行面罩吸氧。巡回护士协助护送患者回病房，途中夹闭引流管，密切观察患者呼吸、口唇颜色、神志等，确保途中安全。与病房床位护士详细交接术中情况，给予鼻导管吸氧，监测生命体征，再次询问约束带松紧度，尽可能提供舒适体位，指导家属协助观察引流管、伤口、导尿管等情况。

1.4 观察指标 比较两组心理健康(HAMA评分、HAMD评分)、麻醉苏醒质量(苏醒时间、拔管时间、拔管15min舒适度评分)和手术指标(手术时间、术中出血量、胸腔闭式引流管拔除时间)。HAMA评分、HAMD评分量表均有24个条目，总分80分，分数越高，提示焦虑、抑郁越重[5]。舒适度采用量表评分表示，满分为100分，其中总分≥81分表示没有不适，呼吸功能正常；61～80分存在轻度不适，呼吸功能轻度异常，但不影响日常生活和预后；≤60分为主观不适，呼吸功能异常，影响日常生活和术后康复[6]。

2 结果

2.1 两组心理健康比较 护理前，两组HAMA评分、HAMD评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；护理后，观察组HAMA评分、HAMD评分均低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组心理健康比较分)

2.2 两组麻醉苏醒质量比较 观察组苏醒时间、拔管时间均短于对照组(P<0.05)，拔管15min舒适度评分高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组麻醉苏醒质量比较

2.3 两组手术指标比较 观察组手术时间胸腔闭式引流管拔除时间均短于对照组，术中出血量少于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组手术指标比较

3 讨论

胸腔镜手术已广泛在基层医院开展，是治疗肺部肿瘤的微创治疗方法，然而患者及家属对该术式认知有限，且手术创伤、胸腔引流管刺激以及术后疼痛等均是不良应激，患者围术期极易滋生紧张、恐惧、抑郁、悲观、焦虑等情绪，不利心理健康和手术治疗。手术室是肺部肿瘤患者治疗的主要场所，护理人员的护理水平直接关系胸腔镜手术的成败，显微器械、腔镜操作、支气管内插管及管理等对手术室护理质量提出了更高要求[7]，且手术室护理对缓解手术患者的负性心理至关重要[8]。因此，开展手术室护理研究对胸腔镜手术患者的治疗、身心康复以及麻醉管理质量等具有重要临床意义。

肺部肿瘤的诊断及手术方式的确立等均对患者的心理造成巨大压力，焦虑、抑郁是其不良心理的主要表现形式。本文显示，护理后观察组HAMA评分、HAMD评分均低于对照组，说明全程护理显著改善了胸腔镜手术患者的心理健康。全程护理坚持以人为中心，关注患者病情、手术、麻醉、心理等全方位情况，结合护理理论及经验，经术前、术中及术后护理，根据对患者心理、健康知识等评估，针对性实施心理疏导、健康教育等，确保手术室护理干预的优质性、高效性，提高了患者的心理应激能力，改善了负性心理，与朱倩如等[9]的研究结果一致。手术室一般护理多重视病情及手术配合的护理，对患者的精神、心理等需求关注不足，导致护理缺乏系统性，而全程护理弥补了一般护理的不足，全面考虑患者病情、心理、人文、社会等要素，促进手术患者全面康复。赵荣荣等[10]认为，针对围术期薄弱环节改善全程护理流程，强化术中风险防控，重视术中护理干预的预见性，有效缓解了心理压力。观察组术前护理重视与患者、家属、病房护理人员等的交流沟通，术中进行个性化心理干预，术后关注不良应激引起的心理不适等，有效降低了HAMA、HAMD评分，但如何与手术医生、麻醉医生加强沟通、合作，更大程度发挥全程护理改善手术患者不良心理的效果，有待深入研究。

本文结果表明，观察组苏醒时间、拔管时间均短于对照组(P<0.05)，拔管15min舒适度评分高于对照组；观察组手术时间、胸腔闭式引流管拔除时间均短于对照组，术中出血量少于对照组，提示全程护理改善了麻醉苏醒质量和手术指标。手术室一般护理多以满足手术配合为核心目标，不能有效激发护理能动性，而全程护理在一般护理基础上更加重视患者、手术、麻醉等全面护理，有力提高了护理质量[11]。麻醉苏醒时间及拔管时间与麻醉用药剂量、停药时机等关系密切，观察组严密跟踪手术进程和观察心率、血压等变化，及时提醒麻醉医生加强麻醉深度控制，避免麻醉用量过大，术毕前及时停药，降低麻醉药物对苏醒时间和拔管时间的影响。全程护理深化手术室护理内涵，重视环境护理和术中体温保护，且与麻醉医生加强联系，强化疼痛管理，有效缓解了苏醒期不适，提高了舒适度，与既往[12-13]研究一致。全程护理要求术中器械护士与术者、巡回护士与器械护士、巡回护士与麻醉医生等密切配合，提高手术操作效率，减少手术不良事件发生，缩短手术时间[14]，减少术中出血量。全程护理关注手术流程和术中细节护理，减轻术中损伤，缩短术后引流时间[15]，有效改善了手术指标。制定手术室专科护理路径可避免个体差异引起的全程护理缺陷，这也是下一阶段研究的方向和重点。

综上所述，全程护理显著改善胸腔镜手术患者的心理健康，提高麻醉苏醒质量，改善手术指标，值得在手术室应用。