糖尿病多种急性并发症伴多器官功能损害

王 幸 黄 珂

中国中医科学院西苑医院 1 急诊科 2 内分泌科，北京市 100091

糖尿病作为基础疾病，其各项慢性并发症被临床医生所重视，远期不良预后得到控制。但许多临床医生对糖尿病急性并发症(ADC)缺乏足够认识，导致预后转归不良。ADC包括糖尿病酮症酸中毒(DKA)、非酮症高渗性糖尿病昏迷(NHDC)和乳酸性酸中毒(LA)。ADC发生率高达16.8%，且呈逐年上升趋势[1]，由于其起病急骤、病情凶险，且临床表现不典型，容易误诊误治，应引起重视。笔者近期诊治1例DKA、NHDC、LA同时发生的1型糖尿病伴多器官功能损害的患者，诊断明确，治疗效果显著，现报道如下。

1 病例资料

患者男性，78岁，主因“腹泻1d，意识障碍4h”于2019年11月2日就诊。患者就诊前1d无明显诱因出现腹泻，呈稀水样便，4～5次/d，无呕吐、腹痛，因纳差自行中断胰岛素治疗，4h前出现意识欠清，谵语，二便失禁，无呕吐，无口眼歪斜，无肢体活动不利，无胸闷胸痛。既往1型糖尿病30余年，平素胰岛素治疗，血糖控制良好。查体：T 37.5℃，P 105次/min，R 31次/min，BP 113/100mmHg(1mmHg=0.133kPa)，体型适中，嗜睡状态，脱水貌，点头样呼吸，呼之可应，言语不清，对答不应题，查体合作，皮肤未见黄染及出血点，双侧瞳孔等大等圆，d=3mm，对光反射灵敏，口唇略紫绀，伸舌居中，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，HR 105次/min，律齐，心音可，腹平软，无明显压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝颈静脉反流征(+)，双肾区叩痛(-)，四肢甲床紫绀，皮温低，双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动减弱，四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常，腱反射减弱，双侧巴氏征(-)。检查回报：动脉血气分析示pH 6.956，PCO211.6mmHg，PO2139mmHg，SO2%97.8%，K 6.4mmol/L，Na 129mmol/L，Cl 98mmol/L，Ca 1.24mmol/L，LAC 7.1mmol/L，HCO35.2mmol/L，ABE-28.7mmol/L，AG 28.1mmol/L。TCO24.51mmol/L，GLU 54.15mmol/L，WBC 18.05×109/L，N%85.9%，BAMY 212U/L，TNT 0.6ng/ml，MYO 1 873ng/ml，CKMB 28.34ng/ml，BNP 6 519pg/ml，ALT 41U/L，AST 68U/L，CREA 248μmol/L，BUN 59.58mg/dl，尿KET+，PTA%64.7%，APTT 50.5s。心电图提示窦性心动过速。头颅CT提示双侧基底节区腔隙灶。

初步诊断：(1)意识障碍原因待查：①糖尿病急性代谢性并发症DKA、NHDC、LA，②急性脑血管病？③脓毒症？(2)急性胰腺炎？(3)心力衰竭急性冠脉综合征？(4)肾功能不全糖尿病肾病？(5)肝功能损害；(6)凝血功能异常；(7)肺部感染？(8)急性胃肠炎？(9)电解质紊乱：①高钾血症；②低钠血症。

治疗：(1)绝对卧床，吸氧，心电血压监护，禁食；(2)大量补液5 000ml/d，输液速度200ml/h；(3)小剂量碳酸氢钠100ml纠酸；(4)小剂量胰岛素[0.1U/(kg·h)，监测血糖]；(5)奥美拉唑80mg、奥曲肽0.5mg持续泵入及乌司他丁10万U tid抑制胃酸及胰腺分泌；(6)头孢哌酮舒巴坦钠3g q12h抗感染；(7)前列地尔10μg qd改善微循环；(8)营养支持。第2天，补液量调整至3 000ml/d，停止纠酸。第7天恢复糖尿病饮食，皮下注射胰岛素控制血糖。

病情变化：第2天患者意识清楚，运动性失语，口干，无喘憋，无腹痛腹泻，无恶心呕吐。T 36.5℃，P 121次/min，R 17次/min，BP 114/62mmHg，HR 116次/min，心律不齐。心电图结合心电监护提示窦性心律，阵发性房扑。胸片提示双肺纹理增多模糊。心脏彩超提示左室壁肥厚，二、三尖瓣少量反流，EF 62%。腹部CT提示(1)胰腺周围脂肪间隙模糊，(2)脂肪肝，肝左叶内侧段小片低密度影，(3)左侧肾上腺增粗，(4)双侧胸腔积液、腹水。第3天患者症状同前，HR 70次/min，律齐。心电图提示窦性心律。腹部CT提示较前腹水增多，新发胆囊窝积液，肝脏低密度较前减低。第4天患者仍有运动性失语，头颅CT较前无变化。第6天患者语言流利，无明显不适。治疗1周后，患病情逐渐好转，生命体征平稳，各项生理指标基本恢复正常，见表1。

表1 患者各项生理指标变化

2 讨论

本例患者以腹泻为首发症状，最终出现意识障碍，体征主要表现为脱水貌，结合化验结果提示尿酮体阳性，血糖急剧升高，动脉血气提示代酸合并乳酸中毒，渗透压明显升高，支持糖尿病急性代谢性并发症DKA、NHDC、LA的诊断。初始阶段不能排除急性冠脉综合征、急性胰腺炎、急性脑卒中，后观察病情变化，患者虽有心肌酶成倍升高，但无胸痛胸闷症状，且心电图无动态变化，虽有血尿淀粉酶升高，但无腹痛，脂肪酶不高，腹部CT亦无典型胰腺炎表现，虽有意识障碍、失语等表现，但头颅CT无显著脑血管病变，可基本排除上述诊断。患者入院时出现意识障碍、心肌酶、淀粉酶、转氨酶、肌酐、尿素氮明显升高，存在多器官功能损害，APACHEⅡ评分33分，死亡率为78.6%，提示病情危重，经针对ADC的一系列治疗后，恢复如初，治疗成功。

患者糖尿病急性并发症合并多器官功能损害的具体原因分析如下：(1)心肌酶升高：糖尿病酮症酸中毒急性期可合并心肌酶谱增高及心电图动态改变，但经冠脉造影证实未合并冠状动脉病理性改变[2]。ADC引起心肌酶升高的原因可能为：严重的高血糖发生渗透性利尿导致组织严重脱水，骨骼肌、心肌等组织处于缺血、缺氧状态，细胞代谢的紊乱，最终使线粒体坏死，酶的释放增加；其次是严重高血糖引起的代谢紊乱，机体处于高应激状态，心肌能量代谢增强，能量需要剧增，酶合成增加，同时耗氧量也增加，均可使血清心肌酶增高[3]。但应注意，ADC与急性心肌梗死同时发生的可能。研究显示，糖尿病患者发生心血管疾病的概率远高于非糖尿病患者，且发生后糖尿病患者的心肌梗死的死亡率也显著高于非糖尿病患者[4-5]。由于糖尿病神经病变等因素心肌梗死的症状多不典型，致使AMI病情难以发现和及时处理，漏诊、误诊率高，临床中应警惕，注意动态追踪心电图及检测心肌坏死标志物，及时作出急性心肌梗死诊断，以便指导治疗，降低患者死亡率[6]。(2)淀粉酶升高：ADC合并高淀粉酶血症的原因，一般认为：①血清中S-淀粉酶释放增加，肾脏对S-淀粉酶清除率下降；②低灌注、高渗透压导致胰腺受损，P-淀粉酶从胰腺腺泡渗漏；③由于胰岛素缺乏，机体脂肪代谢加速，出现高脂血症，诱发胰腺炎。二者合并时，病情加重，病死率可高达50%以上[7]，应引起高度重视。有大样本回顾性分析表明[8]，DKA是DKA合并高脂血症及AP患者较高死亡率的推动因素。因此，应首先给予适当的DKA管理。(3)意识障碍：ADC患者严重失水，血液黏稠度增加、血浆渗透压升高、循环衰竭以及脑细胞脱水缺氧等一系列变化引起中枢神经功能障碍；还可以通过破坏血—脑脊液屏障进而引起脑血管病变，进而出现意识障碍[9]。因此，糖尿病急性代谢并发症既可伴发脑血管病又需与之相鉴别。(4)转氨酶升高：急性肝细胞损害以ALT升高为显著，而ALT和AST均升高者的肝脏损害较前者更严重。目前ADC伴发肝损伤机制尚不清楚，考虑与缺氧、脱水及严重代谢紊乱导致的肝细胞破坏有关。(5)肌酐、尿素氮升高：ADC机体严重脱水，血浆渗透压升高而利尿，导致血管内血容量不足导致的急性肾前性肾衰竭是肌酐、尿素氮升高的主要原因。

总之，DKA、NHDC和LA为常见的ADC，可单独发生，也可并发。三者治疗的共同点为大量补液，持续小剂量胰岛素静脉滴注，纠正电解质紊乱和消除诱因。不同点在于DKA酸中毒单独应用胰岛素及纠正脱水即可纠正，当pH低于7.1时才需要补碱，而LA酸中毒则需要相对积极地补充NaHCO3；补液过程中DKA在血糖<13.9mmol/L而NHDC在血糖<16.7mmol/L时进入补糖阶段。三者并发时应结合患者基础疾病及pH值、渗透压、血糖下降速度等权衡治疗方案。ADC轻症患者一般经口服补液、正规皮下胰岛素治疗即可恢复。重症患者合并多器官功能损害，需予以吸氧、监护生命体征、意识状态，建立静脉通道，监测血糖1次/1～2h；大量补液时要注意控制补液速度及保证出量，以防出现心衰、肺水肿、脑水肿，必要时给予机械通气及肾脏替代治疗等。

综上所述，ADC为糖尿病常见并发症，严重时可引起多器官功能损害，亦可能伴发急性心肌梗死、急性胰腺炎、急性脑血管病等急危重症，危及生命。临床上需认真鉴别诊断，治疗时应尽早采取以补液、胰岛素、纠正酸中毒为主的综合措施才能做到不贻误治疗。