直接隐患决定论

林宣明

（福建省能源集团安全技术培训中心 福建福州 350003）

1 研究背景及意义

2019 年，笔者在对福能集团的从业人员进行安全培训授课时，根据多年在高危行业企业现场工作经验和对事故本质的思考，提出了基于能量传导的“直接隐患决定论”，更详细的名称应当为“直接隐患决定事故论”。

1961 年，美国人吉布森提出事故的本质是能量转移观点。1966 年，哈登在吉布森的基础之上进行了总结，提出按照能量对事故进行分类的方法，并提出了关于如何防止能量转移的十大原则。

本文的“直接隐患决定论”与吉布森及哈登的“事故的能量分类法”相同之处在于，两者都是基于“事故的本质是能量的转移”这一基本观点，都非常欣赏“没有能量就没有伤害！”这句话。和吉布森、哈登的“事故能量分类法”主要关注于能量分类不同，本文研究的重点在于导致能量转移的原因，即事故隐患的分析。本文的新颖性主要有4 个方面：①对事故的隐患进行了一个至关重要的分类，即认为事故隐患（或者叫条件、原因）可以分为直接隐患和间接隐患，而两者对于事故发生的作用差别巨大，其中直接隐患对事故发生是决定性的，故称为“直接隐患决定论”；②由此提出，预防事故关键是找到直接隐患并消除之；③对直接隐患进行了明确的定义，并提出了划分直接隐患与间接隐患的可操作标准（即事故公式因素标准）；④一系列基础概念和立论基础的支撑之下，建立起了比较完整的事故理论，由此提出了相应的生产安全工作的基本要求，实现了从理论到应用的衔接。因此，“直接隐患决定论”完全可以作为“能量转移理论体系”之下的一个相对新颖、独立的事故致因理论。

2 基础概念

直接隐患决定论与以下基础概念相关。

2.1 安全生产事故

安全生产事故，是指在生产活动中发生的，对人身或财产造成损害的事件。

2.2 危险源

能量本身或能量载体（物质）。

按照不同的标准，生产过程导致事故的能量（物质）可以进行多种分类。

（1）按是否可以避免不利释放，分为“可避免泄漏的能量”和“无法避免泄漏的能量”。

可避免泄漏的能量：例如设备的动力（例如电力）、设备运转动能、危险化学品的化学能、高位移动的物体势能等，这些能量可以完全避免向生产以外的地方传导。

无法避免泄漏的能量：例如，设备的热能、振动、噪声，是由于生产过程做功的副产品，总有一部分能量转化为振动、噪声或热传导出来，能量一直在泄漏，无法避免。

（2）按照是否可以消除，分为“不可消除的能量”和“可以消除的能量”。

不可消除的能量：凡是生产过程中需要使用的能量，都是不可消除。

可以消除的能量：凡是生产过程中不需要使用的能量，都是可以消除或可以不产生能量。例如，人为放置在高处的重物（人为形成的势能）、没有封口保护的利刃（可以避免的压强）、没有盖好的深坑或井洞（可以避免的势能）等。

（3）按照能量的强度，分为“高强度能量”和“低强度能量”。

高强度能量：也叫高密度能量，例如高压电力、高温蒸汽、重物的坠落动能、机械转动，属于高强度能量，一旦发生不适当传导，立即超过人所能承受的阈值。所以，这类危险源的事故，必须绝对避免，一旦发生即不可承受。

低强度能量：也叫低密度能量，通常不超过人能够承受的阈值，例如，噪声、温度、湿度、轻微泄漏的有毒有害气体。这些危险源的能量释放可以是逐渐的，开始人们可以承受，只是超过一定强度后人们才逐渐受到伤害。

2.3 隐患

导致事故发生的原因或条件。

（1）按隐患与事故之间关系的密切性，分为直接隐患和间接隐患。

直接隐患：导致事故发生一系原因或条件中，处于最后一个环节的原因或条件。

间接隐患：导致事故发生的一系列原因或条件中，除最后一个环节之外的其它原因或条件。

（2）按隐患的主、客观性属性，分为客观隐患和主观隐患。

主观隐患：导致事故的主观因素，包括人的意识、认识、知识、能力、素质和行为。

客观隐患：导致事故的客观因素，包括功能缺陷、材料缺陷、方案（技术原理、技术路线）缺陷、工艺缺陷、设备工具缺陷等不因主观意志而改变的因素。

2.4 事故机理

事故的原因或条件如何导致事故发生的原理。

2.5 风险

事故发生的可能性和事故损害程度的综合，可以用下面的公式表达：

风险＝危险源的能级×危险源能量释放的概率×能量释放波及范围的人数和财产价值量

危险源能量释放或传导的概率是由隐患决定的。没有隐患就没有事故；隐患越多、越严重，事故发生的概率就越大。

因此，可以将风险换一种定义：风险是关于危险源能级、隐患程度和事故损害程度的综合。

生产活动现实中，危险源基本上不可消除（不但不可消除，并且其能级越来越大），危险源附近的作业人员和财产同样不可消除，因此，能够有所作为的还是消除隐患。消除隐患几乎成为消除风险的唯一途径。

2.6 必要条件

如果没有，则不发生；只有它，也不会发生。

2.7 充分条件

只要有它，就会发生；如果没有，则不会发生。

上述概念是为“直接隐患决定论”体系服务，其中有的概念的表述与以往的概念是一致的，但有的可能有所不同。由于篇幅的关系，具体的不同点在此不予讨论。

3 立论基础

直接隐患决定论建立在以下8 点基础之上。

3.1 事故的本质

事故的本质是能量的不适当传导或释放。

释义：无能量无伤害。一说到事故，通常人们最先想到的是关于人身伤害或财产损失，但这不是事故的本质，事故的本质是能量的不适当传导或释放。人身伤害或财产损失只是事故所造成的结果，而不是事故的本质。

因此，在生产中，只要发生了能量的不适当传导或释放，事故就发生了，至于是否造成了人身伤害或财产损失，那又是另外一回事。以往的观念，是将未造成人身伤害或财产损失的事件称为“未遂事故”，但从事故的本质来看，这样说是不正确的。从字面上理解，“未遂事故”指的是“未发生的事故”，但从事故的本质概念来说，事故其实是实实在在发生了。

能量形式在传导或释放过程中可能不变，也可能改变，即可能是一个完全的物理过程，也可能伴随着化学反应。

3.2 隐患的本质

隐患的本质是阻止能量不适当传导或释放功能的弱化或丧失。

释义：隐患的本质概念是建立在事故本质概念基础上的，既然事故的本质是能量的不适当传导或释放，那么，隐患的本质自然就是如此。

3.3 事故致因基本公式

事故致因基本公式：危险源－隐患－事故－损害

释义：由上述的1 条和2 条，得出本条是顺理成章的事。

3.4 事故是客观现象

事故作为能量的传导或释放，毋庸置疑是一种客观现象或客观事件。

释义：众所周知的公理，勿需进一步解释。

3.5 直接隐患是客观隐患

所谓直接隐患，是事故发生最后一个环节的条件。事故作为能量不适当传导事件，其最后环节的所有条件一定是客观条件。

释义：既然事故是一种客观现象或客观事件，客观现象的直接原因只能是客观原因。因此，直接隐患一定是客观隐患。

3.6 事故公式

事故公式是事故发生的客观原理的表述。

释义：事故作为客观现象，不是凭空发生的，其发生过程存在不受主观意志左右的客观原理，即，任何事故都可以找到一个发生的科学公式，这个公式包括了所有事故发生的条件（隐患），闸释了事故条件与事故之间的因果关系。

3.7 直接隐患是包含在事故公式中的所有客观条件

如何区别事故的直接隐患和间接隐患，标准只有一个，就是以是否存在于事故公式之中为依据。凡是包含在事故公式中的条件，即为直接隐患，否则就是间接隐患。

释义：当事故公式中所有条件都具备了时候，事故就发生了。所以，直接隐患本质就是包含在事故公式的条件。

3.8 预防事故发生的最终办法就是消除事故的直接隐患

所谓最终办法，即意味着如果没有达到消除直接隐患这一步，事故仍然还会发生，不论之前的隐患消除了多少。

释义：由上述1～7 条，得出本条结论是水到渠成的。

4 直接隐患决定论要点

（1）生产过程中，存在各种各样的危险源。所谓危险源，是指能量本身或者能量及其载体，包括动力、运动的机械、电流、热能载体、高空势能、危险化学物品、易燃易爆粉尘等。不具备能量的东西不应被定义为危险源，例如员工的观念、工作场所的光照度等。

（2）事故的本质是危险源能量的不适当传导或释放，预防事故发生的关键在于阻止能量不适当的传导或释放。

（3）凡是有可能导致能量不适当传导或释放的各类因素（条件）为事故隐患，包括直接隐患、间接隐患，主观隐患、客观隐患，这四类隐患及其组合与事故之间关系是不尽相同的。

直接隐患是指事故发生最后环节的各类条件（因素），只要这些条件齐备了，事故必定发生；间接隐患是促成直接隐患形成的原因，即是事故发生条件的条件；间接隐患不会直接导致事故的发生，它们仅仅是促成直接隐患的产生，从而间接地影响事故发生。

主观隐患作为人的思想意识、素质、能力、知识以及在上述要素影响之下的行为。根据主体与危险源能量之间的密切程度可以分为“直接的主观隐患”和“间接的主观隐患”。直接主观隐患是与危险源直接发生关系的主体的主观因素，而间接主观隐患是与危险源不发生直接关系的主体的主观因素。通常，我们可以将企业管理层（公司领导层和职能部门）定义为间接主体，而将操作层（车间、班组、操作岗位）定义为直接主体。隐患四象限图见图1。

图1 隐患四象限图

图1 表示了直接主观隐患与间接主观隐患与事故之间的逻辑关系。间接主观隐患可以产生直接主观隐患和间接客观隐患；直接主观隐患可以产生间接客观隐患和直接客观隐患。所以，直接主观隐患离事故更近，这就意味着操作层人员的主观隐患比管理层的主观隐患与事故的关系更密切，因而更危险。但是，无论如何，主观隐患都不能直接导致事故，它必须通过触发直接隐患后才能导致事故。

由此可以对“轨迹交叉理论”作出修正。根据直接隐患决定事故的原理，人的不安全行为轨迹（主观隐患）和物的不安全状态轨迹（客观隐患）交叉时，并不必然导致事故，人的不安全行为轨迹只有与物的直接隐患轨迹交叉时（图1 中的第I 象限），才会导致事故。

（4）直接隐患有可能独立于间接隐患而存在，也有可能依赖于间接隐患而形成。对于前者，消除间接隐患与消除直接隐患之间没有任何关系；对于后者，消除间接隐患能够防止新的直接隐患的形成，但并不意味着同时消除了业已形成的直接隐患。也就是说，无论如何，并不意味着在消除直接隐患之前非得消除间接隐患不可。换言之，我们可以直接消除直接隐患，而不管间接隐患是否消除，进而达到预防事故发生的目的。

（5）根据上述4 点，可以形成以下逻辑：

消除直接隐患一定能够避免事故发生，消除其它隐患不能保证事故不发生；

不消除直接隐患，一定不能避免事故发生；不消除间接隐患却不一定会导致事故的发生；

即使将所有间接隐患都消除光了，只要存在直接隐患，事故也会发生；只要将直接隐患消除了，哪怕间接隐患一个也没有消除，事故也不会发生。

对事故案例进行详细分析，都可以证明上面的逻辑，没有例外。

本条总结：决定事故是否发生的条件，在于是否存在直接隐患；预防事故发生的一个最有效并且最为节省的办法，就是消除直接隐患。

（6）危险源能量的不适当传导或释放，无疑是一种客观现象（事件）。因此，它的形成条件必定是客观现象，即直接隐患一定是客观隐患，而主观隐患不能构成直接隐患。

（7）除非人作为施暴主体采用肢体方式对他人进行伤害，在生产过程中，人的观念或行为作为间接隐患均无法直接导致危险源能量的不适当传导或释放，人的观念和行为均必须通过触发事故的直接隐患之后才可能导致事故发生，这就意味着完全可以在人的行为与事故直接隐患之间可以形成有效的阻隔，使得人的行为无法触发事故的直接条件。这一点，正是事故预防自动化防护装置的理论基础。例如，汽车驾驶行为，在点火同时必须脚踩住刹车，否则电子点火线路不会接通，汽车就不能发动。这个装置保证了司机带挡启动车辆可能发生的撞击事故。

（8）如何鉴别隐患的性质，即如何鉴别直接隐患和间接隐患便成为预防事故的首要问题。事故作为危险源能量的不适当传导或释放，是一种客观现象，因此必定遵守可以重复再现的科学原理，即可以找到事故发生的科学公式。在这个科学公式中所包括的能量传导或释放的所有条件，为直接隐患。除此之外的其它事故隐患均不构成直接隐患。

例如，粉尘爆炸事故，除了粉尘具备可燃性（危险源）外，必须具备以下全部条件：①空气中的粉尘浓度条件；②具有最低的触发能量。可燃性粉尘＋合适的粉尘浓度＋最低的触发能量＝粉尘爆炸事故，这就是粉尘爆炸的事故公式，公式中的可燃性粉尘具有与氧发生反应的特性，属于危险源，而粉尘浓度和最低触发能量则属于事故的直接隐患。

（9）在实际生产过程中，查找直接隐患的基本方法是根据工艺流程，对每个工作环节进行“危险源－能量－事故公式－直接隐患”分析，关键是确定每个危险源能量不适当传导的“事故公式”。

5 基于直接隐患决定论的生产安全工作要点

无论是危险源还是各类隐患，尤其是直接隐患都处于企业生产一线，与危险源直接触的人员也是一线从业人员，因此企业生产安全的关键在于生产一线的生产安全。消除生产一线的直接隐患，是企业生产安全的关键和核心。企业一切生产安全工作，必须紧紧围绕生产一线的生产安全开展，紧紧围绕消除生产一线直接隐患这个核心。具体有以下6 点要求。

（1）安全主体责任、一岗双责、失职追责的三个关键落脚点和从业人员自主管理体系。落实企业生产安全主体责任，关键是落实一线岗位的安全主体责任，应当大力强调“每个人都是所承担职责范围的责任主体” 这一主体责任理念；一岗双责，关键是生产一线员工的一岗双责；失职追责，关键是一线从业人员的失职追责。为此，企业应当赋予一线四大员（管理人员、技术人员、安全专业人员、生产人员）充分的责、权、利，建立生产一线从业人员生产安全自主管理体系；企业应当为生产一线的自主管理创造各个方面的条件，包括技能培训、资金、设备、工具材料、薪酬激励等，通过生产一线从业人员的自主管理达到消除直接隐患的目的。

一线从业人员的自主管理的要点：①赋予相应的责权利（决策权、重奖/重罚、人财物保障）；②自主分析事故风险；③自主查找事故隐患；④自主制定整改方案；⑤自主实施整改，消除隐患；⑥企业管理层所做工作应是为一线从业人员自主管理服务的技术指导。

（2）生产安全工作的目标主体是生产一线生产安全。企业的生产安全其它工作都应围绕服务于生产一线、加强和促进生产一线的生产安全这一目标进行，有利于上述目标实现的才做，无助于上述目标实现的不做。

（3）一线从业人员是事故隐患查找和消除的主体。一线的事故隐患唯有一线从业人员才能有效发现，唯有一线从业人员才能有效消除。企业生产安全工作必须有利于促进生产一线直接隐患的查找和消除。无论哪一级安全检查，都要以生产一线的隐患查找为重点，应当大幅度加重生产一线隐患排查和消除的考核权重，而不是本末倒置。

（4）一线从业人员是事故风险管控的主体。事故风险源存在于生产一线，唯有一线从业人员才能对一线的事故风险进行有效管控。无论哪一级风险的管控，生产一线从业人员均应成为管控的主体之一。没有生产一线从业人员作为管控主体的事故风险管控本身就是一大风险。

（5）过度监管是一大禁忌。特别要避免过度监管，防止因过度监管导致的资源投入分散、生产一线主体弱化、形式上人人有责实质上人人无责、形式主义和官僚主义。

（6）工程科技人员是生产安全的骨干力量。根据直接隐患决定事故的基本原理，事故的发生本质上是客观现象，有其孕育发展和发生的自身规律和特点，隐患的查找和消除本质上是科学和技术问题，因此企业的生产安全工作主要还是技术工作，有很强的专业性。因此，企业生产安全的骨干是工程技术专业人员和专业安全技术人员。生产安全工作虽然是一个系统工程，但基础仍然是工程技术，最终解决问题主要依靠科学技术，科学技术决定成败。

6 直接隐患决定论创新点和生产安全意义

从立论基础至理论本身，大部分都是全新的观点，其中以下6 点，对企业现场的生产安全工作具重要意义。

（1）关于事故本质的认识不同；

（2）以是否存在能量为标准，清晰划分了危险源与隐患的界限；

（3）对大量的隐患进行了分类，找出各类隐患与事故之间不同的关系，明确了不同隐患决定事故发生的重要性差异；尤其发现了直接隐患与间接隐患、客观隐患与主观隐患对于事故发生的巨大差异，为有效预防事故找到了关键技术路线和措施；

（4）为事故的直接隐患制定了一个客观划分标准，认为任何事故都可以找到一个表达事故发生原理的 “事故公式”，包括在公式中的全部因素即为事故的直接隐患；

（5）为生产一线员工安全生产自主管理奠定了坚实的理论基础；

（6）根据“直接隐患决定论”得出的最重要的生产安全理念是：一定要消除直接隐患。

7 结语

本文是笔者长期从事高危业行技术工作的思考和心得，是一个全新的事故致因理论，完全属本人独立研究成果。本文基本内容在2019 年通过福建省煤矿安管人员和主要负责人的安全培训班首次对外发布，课程的标准题即为《直接隐患决定论》，而后针对不同的企业进行了相应修订，至今已在十余个各类企业的安全培训班进行过讲解，产生了较为正面的反响和广泛的共鸣。本次对课程内容整理成文发表，希望能够为从业人员的生产安全自主管理提供理论基础，促进监管部门监管思路和方式转变，让生产安全回归本原，让一线从业人员回归主导地位，夯实企业生产安全主体责任。

由于期刊的篇幅所限，本文仅仅对“直接隐患决定论”进行了纯理论原理方面的论述，缺乏实际案例的闸释和应用，难免稍显抽象和枯燥，对于深入理解本致因理论造成相当的困难，特此致歉。