骨质疏松性椎体压缩骨折两种椎体增强术比较

王 欣，范明宇，汪 平，刘四海，黄 涛，周少怀，钱 慧，刘 豆

［武汉市同仁医院（武汉市第三医院）骨科，湖北武汉 430060］

骨质疏松症椎体压缩性骨折（osteoporotic verte⁃bral compression fracture,OVCF）是因机体全身骨代谢障碍导致骨中的骨小梁数目逐渐减少，骨质变薄，骨的脆性增加，在轻微损伤，甚至无明显损伤情况下发生的椎体骨折［1］。经皮椎体增强术（percutaneous vertebral augmentation,PVA）主要包括经皮椎体成形术（percutaneous vertebroplasty,PVP）和经皮椎体后凸成形术（percutaneous kyphoplasty,PKP），具有迅速止痛、创伤性较小等优越性，是临床用于骨质疏松性椎体压缩骨折治疗的微创手术，但会出现骨水泥漏等严重并发症。新型骨填充网袋是由高分子材料相互编织交错为网状结构，网袋成形术（vesselplasty,VP）是在网袋内注入骨水泥，增加网袋内的压力，避免因骨水泥向临近骨折缝隙渗漏，达到椎体高度的有效恢复和止痛作用。有研究指出，骨质疏松性椎体压缩性骨折患者进行VP治疗，椎体高度恢复有效，患者疼痛程度显著缓解，术后并发症少［2］。本研究通过与PVP术比较，探析骨质疏松性椎体压缩性骨折进行VP治疗的临床效果和安全性，报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1）符合世界卫生组织制定的骨质疏松性压缩骨折的诊断标准［3］；（2）表现为腰骶部、肋部、胸背部疼痛，行走困难或无法直立行走；（3）骨密度T值低于-2.50；（4）术前核磁共振检查显示病变椎体STIR、T2均为高信号、T1为低信号，无神经根及脊髓受压。

排除标准：（1）陈旧性骨折；（2）凝血功能障碍；（3）感染或肿瘤导致的病理性骨折；（4）全身情况不能耐受手术。

1.2 一般资料

2018年1月—2019年12月，在武汉市第三医院骨科住院的90例患者符合上述标准，纳入本研究。采用随机数字表法将患者分为两组。两组患者术前一般资料见表1。两组患者年龄、性别、体质指数（body mass index,BMI）、病程和部位的差异均无统计学意义（P>0.05）。所有患者均被告知并签署知情同意书，本研究获武汉市第三医院医学伦理委员会批准。

表1 两组患者术前一般资料与比较

1.3 手术方法

VP组：患者取俯卧位，透视下对穿刺点进行定位，消毒铺巾，1%利多卡因10 ml局麻至骨膜，进针点为距病灶部位椎弓根0.5 cm处，切开皮肤3 mm，X线监测下在椎弓根旁或椎弓根刺入带针芯的穿刺针，达到1/3椎体处停止，将穿刺针和针芯拔除，椎体内存留套筒，建立工作通路。顺工作通路骨钻钻入，骨钻拔除，插入网袋及引导管（国食药监械准字：3461268号，山东冠龙医疗用品有限公司），明确合适位置的网袋后，拔除网袋引导管的内芯，向椎体前方推动引导管，椎体内稍卷叠网袋，延长管连接加压注射器，骨水泥由加压注射器向引导管及延长管慢慢注入，上下终板高度恢复，完全凝固骨水泥后，推杆及引导管逆时针慢慢旋转，完全分离网袋，将推杆及引导管由工作套管内拔除，椎体内留置网袋，术后第1 d下床活动，予以鲑降钙素、阿法骨化醇等抗骨质疏松药物治疗。

PVP组：行传统PVP术，穿刺与工作通道建立与VP术相同，不置入网袋，直接注入骨水泥。

两组患者均术后1 d下床活动，予以鲑降钙素、阿法骨化醇等抗骨质疏松药物治疗。

1.4 评价指标

记录围手术资料，包括手术时间、术中透视数、骨水泥注入量和骨水泥渗漏情况。采用疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS）、Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index,ODI）和 SF-36量表评分评价临床效果［4］。行影像学检查，测量伤椎椎体高度和局部后凸Cobb角，观察再骨折或新发骨折情况。

1.5 统计学方法

2 结 果

2.1 围手术期资料

两组患者均顺利手术，术中均未发生神经损伤等严重并发症。两组围手术期资料见表2。VP组手术时间和术中透视次数显著大于PVP组（P<0.05）；两组在骨水泥注入量、骨水泥毒性反应发生率、骨水泥渗漏率的差异无统计学意义（P>0.05）；VP组术后下地行走时间显著早于PVP组（P<0.05）；两组间术后住院时间的差异无统计学意义（P>0.05）。VP组围手术期无症状性血栓发生，而PVP组有3例症状性血栓，经相应处理均未引发严重不良后果。

表2 两组患者围手术期资料（±s）与比较

表2 两组患者围手术期资料（±s）与比较

images/BZ_18_204_630_613_748.pngimages/BZ_18_204_817_613_886.pngimages/BZ_18_613_630_828_748.pngimages/BZ_18_613_817_828_886.pngimages/BZ_18_828_630_1039_748.pngimages/BZ_18_828_817_1039_886.png手术时间（min，images/BZ_13_1399_628_1419_654.png±s）39.36±10.4527.79±9.76<0.001images/BZ_18_1039_630_1185_748.pngimages/BZ_18_1039_817_1185_886.pngimages/BZ_18_204_954_613_1023.pngimages/BZ_18_613_954_828_1023.pngimages/BZ_18_828_954_1039_1023.pngimages/BZ_18_1039_954_1185_1023.pngimages/BZ_18_204_1092_613_1160.pngimages/BZ_18_613_1092_828_1160.pngimages/BZ_18_828_1092_1039_1160.pngimages/BZ_18_1039_1092_1185_1160.pngimages/BZ_18_204_1229_613_1298.png骨水泥注入量（ml，images/BZ_13_1399_628_1419_654.png±s）骨水泥渗漏（例，是/否）下地行走时间（h，images/BZ_13_1399_628_1419_654.png±s）images/BZ_18_613_1229_828_1298.png4.21±1.30 1/45 1.45±2.41images/BZ_18_828_1229_1039_1298.png4.72±1.58 1/43 4.44±2.10images/BZ_18_1039_1229_1185_1298.png0.097 0.975<0.001

2.2 随访结果

两组患者均随访12个月以上。随访过程中，VP组46例中，4例（8.70%）症状再次加重，影像证实为再骨折或邻近节段新发骨折，其中2例再次PVP治疗，2例保守治疗；PVP组6例（13.63%）发生再骨折或邻近节段新发骨折，2例再次给予PVP治疗，4例保守治疗；两组患者1年内再骨折率的差异无统计学意义（P>0.05）。

两组随访资料见表3。VP组恢复完全负重时间显著早于PVP组（P<0.05）。随时间推移，两组VAS和ODI评分显著下降（P<0.05），而SF-36量表评分显著增加（P<0.05）；术前两组间VAS、ODI和SF-36评分的差异均无统计学意义（P>0.05），而术后1 d和术后1年VP组的上述3项评分均显著优于 PVP组（P<0.05）。

表3 两组患者随访结果（±s）与比较

表3 两组患者随访结果（±s）与比较

images/BZ_18_1296_557_1667_619.pngimages/BZ_18_1667_557_1896_619.pngimages/BZ_18_1896_557_2130_619.png完全负重活动时间（d）3.32±2.335.78±4.520.002images/BZ_18_1296_382_1667_494.pngimages/BZ_18_1667_382_1896_494.pngimages/BZ_18_1896_382_2130_494.pngimages/BZ_18_2130_382_2276_494.pngimages/BZ_18_2130_557_2276_619.pngimages/BZ_18_1296_682_1667_745.pngimages/BZ_18_1896_682_2130_745.pngimages/BZ_18_2130_682_2276_745.pngimages/BZ_18_1667_682_1896_745.png0.881 0.028images/BZ_18_1296_808_1667_870.pngimages/BZ_18_1896_808_2130_870.pngimages/BZ_18_2130_808_2276_870.pngimages/BZ_18_1667_808_1896_870.png7.41±1.52 1.45±2.33 7.36±1.63 2.33±1.21images/BZ_18_1296_933_1667_1247.pngimages/BZ_18_1296_1310_1667_1373.pngimages/BZ_18_1296_1435_1667_1498.png术前术后1年ODI评分（%）术前术后1年images/BZ_18_1667_933_1949_1498.pngimages/BZ_18_1896_933_2178_1498.pngimages/BZ_18_2130_933_2276_1498.png

2.3 影像评估

两组患者末次随访时影像测量结果表4。末次随访时，VP组的后凸Cobb角显著小于PVP组（P<0.05），而椎体高度显著大于PVP组（P<0.05）。VP组典型影像见图1。

表4 末次随访时影像测量结果（±s）与比较

表4 末次随访时影像测量结果（±s）与比较

images/BZ_18_1296_2169_1577_2237.pngimages/BZ_18_1577_2169_1834_2237.pngimages/BZ_18_1834_2169_2117_2237.png后凸Cobb角（°）16.01±5.2218.93±7.610.036images/BZ_18_1296_2032_1577_2100.pngimages/BZ_18_1577_2032_1834_2100.pngimages/BZ_18_1834_2032_2117_2100.pngimages/BZ_18_2117_2032_2276_2100.pngimages/BZ_18_2117_2169_2276_2237.pngimages/BZ_18_1296_2306_1577_2374.png中部高度（mm）images/BZ_18_1577_2306_1834_2374.png18.46±5.14images/BZ_18_1834_2306_2117_2374.png15.68±4.62images/BZ_18_2117_2306_2276_2374.png0.008

图1 患者，女，75岁，L1椎体骨质疏松性压缩骨折，行VP术治疗 1a,1b:术前正侧位X线片示L1OVCF 1c,1d:行VP术后12个月正侧位X线片示L1椎体网袋骨水泥充填良好，局部后凸Cobb角和椎体高度均较术前显著改善，无再发或新发骨折

3 讨论

骨质疏松性骨折是指原发性骨质疏松引发骨质量、骨密度减低，骨强度下降，日常生活中受到轻微的外伤即可发生骨折［5～11］。我国目前有骨质疏松症患者1.2亿，而并发骨折者约有10%左右，骨折是高龄患者生活质量降低甚至死亡的最重要因素之一［12］。

本研究手术均为椎弓根入路，手术在透视下完成，穿刺针斜面向上，确保椎骨皮质的完整性，降低因骨皮质缺损导致的渗漏，在压缩最严重部位置入网袋中心点，对病变椎体高度恢复效果更佳，同时多方向扩张膨胀网袋，使后凸畸形得到最大程度恢复。在骨水泥注入后将推杆及引导管暂时分离，确保网袋内有一定压力，促使骨水泥向椎体持续扩散，以增加病变椎体的稳定性。如发生骨水泥渗漏，则将手柄逆时针旋转，使残余压力释放，避免骨水泥外漏［13］。本研究中骨水泥渗漏率显著下降，因骨填充网袋的高分子网层结构能够明显减少骨水泥泄漏，且网袋独特的前疏后密型设计，引导骨水泥向椎体前中部少量弥散，避免骨水泥向后方渗漏。而发生骨水泥渗漏患者，因体位复位病椎高度恢复不理想，为纠正严重后凸畸形，应用网袋逐渐灌注骨水泥扩张膨胀，撑开上终板复位，伤椎复位过程中网袋对椎体上终板的挤压力逐渐变大，撑破上终板。骨水泥渗入椎管、硬脑膜、神经孔会引发神经并发症，需立即行椎板减压，取出骨水泥。椎旁软组织渗漏，可给予非甾体抗炎药，通常1周后症状缓解。骨水泥渗漏进入静脉系统可引起全身多处栓塞，可能引起有症状的肺栓塞，一旦出现肺栓塞症状，应立即停止手术，予以仰卧，保持呼吸道通畅，给氧等处理，临床预后较差。骨填充网袋的生物相容性较佳，骨水泥与网袋可形成一个立体框架结构，伤椎抗剪切能力显著增强，因IVC区域边缘形成骨质硬化带，阻挡了骨水泥向裂隙周围的骨间隙扩散，如骨水泥直接灌注会引发裂隙空腔内骨水泥局限分布，致密的骨质硬化带及裂隙内的骨水泥无法形成有效的嵌插融合，术后伤椎负重后，极易形成假关节或真空裂隙，甚至发生裂隙内骨水泥移位、断裂或松动。因此，需首先处理裂隙边缘的骨质硬化带，将骨水泥灌注至网袋内，网袋逐渐扩张，完全填满裂隙区域，椎体高度慢慢恢复，网袋停止扩张后，继续灌注的骨水泥经网格渗出，骨水泥形成骨质裂隙，引导骨水泥向椎体下部交叉弥散，骨水泥充分弥散渗入骨质硬化带内形成嵌插。在手术过程中骨水泥由网孔内渗出，每个方向的压力相同，向四周分布均匀，但椎体压缩超过75%的骨折及椎体后壁缺损的骨折患者则不适用。而脊髓病变、椎管内骨折块、椎管狭窄、椎间盘突出、脊柱感染、无法纠正的凝血功能异常等导致的椎体压缩性骨折则禁用［13，14］。VP术发生骨水泥渗漏的因素有骨水泥用量过多、骨折线缝隙处的压力较大、骨水泥调节黏度欠佳、骨折缝隙过多、椎体病变压缩严重、手术操作者无法将网袋放置中心部位、压力控制欠佳等。综上所述，骨质疏松性椎体压缩性骨折患者进行VP术治疗，椎体高度恢复满意，患者疼痛程度显著缓解，安全性较高，同时可有效预防骨水泥渗漏。