不同剂量早期肠内营养对神经外科重症患者预后及胃肠道功能的影响

万燕 冯霁 谢丽媛 胡庆霞 范仉金

(南昌大学第二附属医院，江西 南昌 330006)

神经外科重症患者在急性应激期中枢神经的自主调节功能容易发生紊乱，使机体处于高代谢、高消耗状态〔1〕，出现胃肠道功能改变和应激性血糖升高，影响患者的治疗效果和预后〔2〕。欧洲肠外肠内营养学会重症患者肠外肠内营养指南〔3〕与我国神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识(2011版)〔4〕均建议对神经外科重症患者尽早开始肠内营养，合理的早期肠内营养(EEN)可以维护肠黏膜屏障功能，促进肠道功能的恢复，减少肠道细菌和毒素易位，减轻患者代谢紊乱和脏器功能障碍，减少并发症的发生率，从而缩短病程，改善患者预后〔5〕。目前对神经外科重症患者实行EEN已成临床共识，但EEN的给予最佳剂量尚未达成临床共识。目前临床上对神经外科重症患者多以标准量给予EEN，但容易出现胃肠道耐受性差、应激性血糖升高等不良症状，影响治疗效果和预后〔6〕。近几年基于人体具有应对应激早期(5～7 d)急性损伤调节机制的低氮、低热量、适度负氮平衡的理念在危重症患者早期肠内营养管理中得到初步应用〔7〕。本文旨在探讨不同剂量EEN对神经外科重症患者预后及胃肠道功能的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 2017年12月至2019年6月伤后或术后24 h内入住ICU的神经外科重症患者45例，入选标准：①患者监护人知情并同意参与研究；②年龄18～80岁；③GCS评分3～8 分；④营养状况良好，体重指数>18.5 kg/m2。排除标准：①既往有糖尿病等内分泌疾病者；②既往有严重器质性疾病，肝、肾功能严重不全者；③禁忌肠内营养支持者、血流动力学不稳定者、活动性消化道出血者；④心率严重失常者；⑤剔除标准：生存期<28 d者。随机分为A、B、C组各15例。其中A组男10例，女5例，年龄38～78岁，平均(55.67±8.26)岁，GCS评分3～8分，平均(5.93±1.32)分，临床诊断脑出血4例、基底节出血2例、额叶出血2例、椎动脉瘤破裂伴蛛腔出血2例、脑挫伤伴出血2例，双脑室出血1例、左脑动脉闭窄性脑梗死1例、颅内异物1例；B组男9例，女6例，年龄40～77岁，平均(56.13±9.37)岁，GCS评分3～8分，平均(5.73±0.94)分，临床诊断脑出血5例、基底节出血2例、交通动脉瘤破裂伴蛛腔出血2例、脑挫伤伴出血2例，双脑室出血1例、烟雾病脑出血1例、创伤性硬膜外血肿1例、左脉络膜前动脉瘤破裂伴出血1例；C组男10例，女5例，年龄36～78岁，平均(55.27±8.83)岁，GCS评分4～8分，平均(6.20±1.46)分，临床诊断脑出血4例、基底节出血2例、蛛网膜下腔出血1例、脑挫伤伴出血3例，交通动脉瘤破裂伴蛛腔出血2例、大脑前动脉瘤破裂伴蛛腔出血1例、双脑室出血1例、左大脑中动脉瘤破裂伴蛛腔出血1例。3组临床基线资料无明显差异(P>0.05)，本研究经医院医学伦理委员会评审，批准开展研究，本研究涉及的患者家属均知情并同意参与研究。

1.2EEN支持方法 患者随机入组分为A组(全量标准剂量组)、B组(2/3标准剂量组)、C组(1/3标准剂量组)，所有患者在常规治疗的基础上通过鼻胃营养管持续滴注短肽型肠内营养液(西安力邦临床营养股份有限公司生产)进行肠内营养支持。患者入住ICU 24～48 h内给予EEN，按25 kCal/(kg·d)，蛋白质1.2 g/(kg·d)计算出每个患者的标准剂量，起始量均按10 ml/h持续滴入，每12 h增加10 ml剂量。最初的5 d A、B、C组肠内剂量分别达到并维持：个体化标准能量的全量、2/3量、1/3量3个剂量水平，B组于肠内营养第6天、C组于第5天逐步加量，至第7天达标准剂量。肠内营养支持第8天不能达标准剂量的患者增加肠外营养至标准剂量，肠内营养支持时间不少于28 d。肠内营养支持过程中帮助患者抬高床头20～30°，以利于营养液排空；均每6 h检查胃内潴留量；输注营养液的温度保持在38～41℃；均使用恒温加热器置于管周加温；营养液的输注过程遵循量由少到多，速度由慢到快的原则；输注营养液前后均使用30 ml温开水冲洗管道；保持鼻胃营养管通畅等。

1.3观察指标 观察对比3组胃肠道耐受性，血糖指标及胰岛素用量，患者入组时(0 d)、7、14、28 d的TP、ALB、PA水平及GCS评分，预后相关指标。胃肠道耐受性：7 d内3组胃潴留、呕吐、误吸、便秘、腹泻及应激性溃疡的发生情况。血糖指标：7 d内每4 h使用血糖监测仪(德国罗氏314-40型血糖监测仪)检测患者随机血糖情况，对于血糖水平>10.0 mmol/L的患者根据其血糖水平给予对应剂量的胰岛素控制血糖，记录各组的胰岛素的用量。预后指标：住院天数，ICU住院天数，呼吸机支持天数，发感染率(肺部感染、泌尿系感染、切口感染等)。GCS评分：从肢体运动(1～6分)、睁眼反应(1～4分)及语言反应(1～5分)3个方面对患者进行评分，患者评分越高则昏迷程度越轻，最高分15分表示正常，3～8分表示昏迷。

1.4统计学方法 采用SPSS20.0软件进行t、χ2检验。

2 结 果

2.13组7 d内胃肠道耐受性比较 3组便秘及应激性溃疡发生次数(率)比较均无统计学差异(P>0.05)，3组胃潴留发生率、腹泻发生率比较差异明显(P<0.05)；C组胃潴留发生率、腹泻发生次数要显著少于B组及A组(P<0.05)，B组胃潴留发生率要显著少于A组(P<0.05)，A组与B组腹泻发生次数差异不明显(P>0.05)，见表1。

表1 3组7 d内胃肠道耐受性比较〔n(%),n=15〕

2.23组7 d内血糖水平及胰岛素使用总量比较 3组7 d内血糖>10.0 mmol/L的发生次数及胰岛素使用总量比较差异明显(P<0.05)；组间两两比较，C组血糖>10.0 mmol/L的发生次数和胰岛素用量均显著低于B组和A组(P<0.05)，B组血糖水平10.0 mmol/L的发生次数和胰岛素用量均显著低于A组(P<0.05)；见表2。

表2 3组7 d内血糖水平及胰岛素使用总量比较

2.33组TP、ALB、PA水平及GCS评分比较 3组TP水平在0～28 d呈增高趋势，14 d、28 d较0 d均差异显著(P<0.05)；3组0、7、14、28 d组间比较无明显差异(P>0.05)。3组ALB水平在0～28 d呈增高趋势，但组内及组间比较均无明显差异(P>0.05)。3组14、28 d PA水平较0 d均显著升高(P<0.05)；3组各时间点PA水平组间比较均无明显差异(P>0.05)。3组GCS评分在0～28 d呈上升趋势，组内比较7、14、28 d GCS得分较0 d明显升高(P<0.05)，3组间无明显差异(P>0.05)，见表3。

表3 3组TP、ALB、PA水平比较

2.43组预后相关指标比较 3组住院总天数及呼吸机支持天数比较无明显差异(P>0.05)；3组ICU住院天数及新发感染率比较差异明显(P<0.05)，组间两两比较C组ICU住院天数显著少于A组(P<0.05)，C组与B组新发感染率显著低于A组(P<0.05)，见表4。

表4 3组预后相关指标比较

3 讨 论

神经外科重症患者急性应激期机体处于应激高代谢状态，容易出现血糖代谢紊乱、胃肠功能障碍、蛋白质丢失等情况，同时患者由于存在意识障碍无法自主摄入能量，容易出现营养不良等并发症影响预后〔8,9〕，因此合理的营养支持对患者的预后有着重要作用。肠内营养是经胃肠道提供机体代谢所需的各种代谢物质，其不仅可以提供肠道营养，还能起到免疫刺激的作用，促进机体的恢复〔10〕。EEN对重症患者的效果显著，但神经外科重症患者因自身机体状态的因素，如何使用剂量效果更为显著一直未有定论。最早Rice等〔11〕对比急性肺损伤患者分别给予标准计量和低剂量EEN发现，低剂量可显著患者胃肠道耐受性。汪志伟等〔12〕提出对危重症患者EEN支持更应该重视如何提高其在胃肠耐受性及滋养人体肠道共生细菌方面的作用，而非以往单纯追求热卡指标和正氮平衡。包龙等〔13〕研究表明对于创伤性颅脑损伤的病人给予早期持续性小剂量(10 ml/12 h)增加肠内营养比大剂量(25 ml/12 h)能更好地控制血糖，减少并发症。尹立国等〔14〕对比1/2标准剂量与标准剂量的EEN对重症颅脑损伤患者的影响显示，低剂量EEN更有助于患者肠黏膜上皮细胞的修复，降低并发症的发生率。王朝云〔15〕、于丽等〔16〕研究也表明小剂量EEN有利于创伤性脑损伤患者的血糖控制，减少肠内营养不耐受的现象。

神经外科重症患者急性应激期处于脑水肿高峰期，受脑中枢影响，患者存在不同程度的急性胃肠功能障碍，对肠内营养的耐受性变差，一旦发生腹泻、误吸等并发症反而进一步加重机体的炎症反应，导致更为严重的低蛋白血症。早期小剂量的肠内营养可以减少或避免对胃肠道的刺激，有利于肠道内的营养吸收〔17〕，大剂量的肠内营养在患者胃肠道功能存在障碍的情况下，胃肠道蠕动不充分，更容易造成胃潴留与腹泻的发生〔18,19〕，影响后续肠内营养的实施。实施重症患者应激早期肠内营养的不是急于能量达标，而是重视胃肠功能的维护。同时本研究提示1/3小剂量EEN更有利于患者血糖的控制和稳定。因为重症患者处于高代谢、高分解状态，引起应激性血糖升高，而足量剂量的EEN为代谢提供了更多的营养底物，更容易加重胰岛素抵抗，造成血糖的波动和升高〔20〕。高血糖状态不利于神经功能修复及伤口愈合，从而影响治疗效果和预后情况。

EEN的主要目的是为患者维护胃肠功能，提供机体所需的营养底物，增加能量供给，维持患者机体的营养和促进康复。很多人担心神经外科重症患者急性应激早期小剂量EEN的策略是否会导致或加重患者低蛋白血症，血液中的TP、 ALB水平可以用于监测机体营养状态，PA又称转甲状腺素蛋白通过其血液浓度可以在一定程度反映蛋白质营养情况〔21〕。本研究提示小剂量的EEN不会造成患者营养不良和蛋白质缺失。其原因可能为3组EEN的剂量差异主要为早期的5 d，差异时间较短，同时人体具有应激早期急性损伤调节机制，在急性损伤的早期(5～7 d)人体的能量及蛋白质储备能够为自身提供营养物质〔22〕，因此短时间的小剂量EN不会较大影响患者营养状况。

3组在整体住院时间上3组无明显差异，但1/3小剂量EEN,能有效缩短ICU住院时间，减少新发感染率，从而减少治疗费用。

综上，神经外科重症患者急性应激早期给予1/3标准剂量EEN的策略，有利于血糖控制，缩短患者ICU住院时间，减少新发感染率，改善患者预后，同时能减少患者胃肠道不耐受，更容易成功实施最终肠内营养剂量达标，减轻患者经济负担。本研究样本数量较少，有待于纳入更大样本量加以研究证实。