经皮氧分压在经皮血管腔内成形术联合支架置入术治疗ASO疗效评价中的作用

蔡争 梁乐乐 宋建涛 甄文瑞 李明健

(遵义医科大学第二附属医院介入科，贵州 遵义 563000)

下肢动脉硬化性闭塞症(ASO)近年来发病率呈不断上升趋势。流行病学研究显示，该疾病的发病率约为16%，而在70岁以上的老年人中发病率可达20%〔1～3〕。该疾病的危险因素包括吸烟、糖尿病、高血压等。目前诊断ASO的治疗以经皮血管腔内成形术、支架置入术和外科手术搭桥为主，但治疗效果不理想〔4〕。ASO患者往往面临手术治疗后再狭窄、复发，甚至截肢、死亡的风险。ASO严重降低患者生存质量，增加了患者的心理负担，加重了患者家庭及社会负担〔5,6〕。数字减影血管造影是ASO诊断和治疗效果评价的主要方法之一〔7〕。但该方法属于有创检测，且价格较高，在一定程度上加重患者的经济负担。经皮氧分压(TcPO2)测定评估下肢血管状况的临床价值已在糖尿病下肢病变中得到证实〔8,9〕。TcPO2测定应用优势在于无创、操作便捷、价格低廉、可重复。与其他检查方式不同，TcPO2测定不仅可以反映下肢缺血程度，而且可以评估皮肤微循环情况〔10,11〕。本研究旨在探讨TcPO2评价经皮血管腔内成形术联合支架置入术治疗ASO疗效的临床意义。

1 资料与方法

1.1病例入组 2015年6月至2019年6月在遵义医科大学第二附属医院行经皮血管腔内成形术联合支架置入术治疗ASO的患者100例。男73例，女27例，进行经皮血管腔内成形术联合支架置入术。平均年龄(68.35±3.21)岁，平均病程(26.38±1.86)个月，平均身高(164.15±36.58)cm，平均体重(67.38±16.32)kg，吸烟44例，糖尿病56例，高血压41例，血清总胆固醇(TC,4.73±2.13)mmol/L，三酰甘油(TG,2.13±0.81)mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C,1.15±0.41)mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C,2.31±0.76)mmol/L。纳入标准：(1)患者确诊为ASO，诊断标准参照中华医学会外科学分会血管外科学组制定的《下肢动脉硬化闭塞症诊治指南》(2018版)；(2)患者均接受经皮血管腔内成形术联合支架置入术进行治疗；(3)年龄40～75岁；(4)患者为单肢病变；(5)患者自愿参加本研究，且签署知情同意书。排除标准：(1)合并恶性肿瘤者；(2)存在精神类疾病，无法正常交流者；(3)手术治疗失败者；(4)合并严重内科疾病，包括肾衰竭、心力衰竭等。

1.2测量指标 收集、测定并记录入组患者的一般资料、术前及术后TcPO2、踝臂指数(ABI)、趾臂指数(TBI)、视觉疼痛评分(VAS)，对患者随访至少2年。观察患者随访期间再狭窄率、并发症发生率、截肢率、通畅率。

(1)TcPO2测定：通过激光多普勒血流仪(帕瑞医学公司，瑞典)测量ASO患者TcPO2。测量时室温保持在22℃，要求患者在安静的情况下平卧。按照测量要求，将固定环置于正确的位置上并滴入接触液3～5 ml，排除空气的干扰。将电极进行校准后固定。指数恒定后进行自动测量。TcPO2<30 mmHg判定为低TcPO2组，TcPO2≥30 mmHg判定为高TcPO2组。(2)ABI测定：通过动脉硬化检查仪(欧姆龙，日本)测量ASO患者ABI。测量时要求室内温度控制在22℃左右，患者安静状态下平卧。按照测量要求连接好仪器，保证圆柱形压力套及电极放置位置正确。连续进行2次测量后计算ABI，最终结果取平均值。(3)TBI测定：通过激光多普勒血流仪(帕瑞医学公司，瑞典)测量ASO患者TBI。测量时室温保持在22℃，要求患者在安静的情况下平卧。按照测量要求将测量压力套包裹住患侧下肢脚部拇趾。加压手泵，使得压力大于200 mmHg。连续进行2次测量后计算TBI，最终结果取平均值。(4)VAS评分：VAS评分共分11个等级，从0～10表示疼痛程度加重，0表示没有疼痛。嘱患者在排除外界干扰的环境下，在白纸上画一条横线，横线一端代表0，另一端代表10。患者根据自身对疼痛的主观感受做记录。

1.3统计学分析 使用R软件(V3.5.1)和相关R包进行t、χ2检验。使用受试者工作特征(ROC)曲线检验TcPO2评估ASO患者术后再狭窄的效能。

2 结 果

2.1患者术前、术后TcPO2、ABI、TBI变化 术后患者TcPO2、ABI、TBI值显著高于术前(P<0.001)。见表1。

表1 术前、术后TcPO2、ABI、TBI变化

2.2高、低TcPO2组术后状况比较 两组术后并发症发生率无显著差异(P>0.05)；低TcPO2组术后再狭窄率和截肢率显著低于高TcPO2组(P<0.05)；低TcPO2组术后通畅率显著高于高TcPO2组(P<0.05)。见表2。

表2 两组术后并发症、通畅率、再狭窄率、截肢率比较〔n(%)〕

2.3高、低TcPO2组术后VAS评分、ABI、TBI比较 低TcPO2组术后VAS评分显著低于高TcPO2组(P<0.001)；低TcPO2组ABI值显著高于高TcPO2组(P<0.05)；两组TBI值无统计学差异(P>0.05)。见表3。

表3 两组VAS评分、ABI、TBI比较

2.4TcPO2值评估术后截肢率效能 以术后截肢为终点，ROC曲线显示曲线下面积(AUC)=0.630(P<0.05)。最佳临界值为26.00 mmHg，敏感度为78.12%，特异度为46.27%。见图1。

图1 TcPO2评估术后截肢率ROC曲线

3 讨 论

下肢ASO的主要病理改变是动脉粥样硬化症累及下肢血管，管腔变窄，从而导致血流动力学改变，下肢血供不良〔12〕。尽管治疗下肢ASO的方法较多，包括球囊扩张术、支架置入术及旁路血管搭桥术，但下肢ASO患者预后不良〔13～16〕。部分患者在病变发展到最后时需要行截肢手术进行治疗，很大程度上影响了患者的生活质量。及时诊断、选择正确的手术方式进行治疗，准确评价手术的临床疗效在延缓疾病进一步发展中发挥重要作用。数字减影血管造影(DSA)作为诊断或评价疗效的金标准同样存在其自身不足，包括操作复杂、昂贵、有创等。临床上常用ABI、TBI来评价下肢ASO治疗效果，但这仅限于反映大血管或中血管血流情况。通过TcPO2评估下肢血液供应状况，可以反映微循环的情况。有研究表明应用TcPO2作为指标评价下肢缺血程度优于应用ABI、TBI作为指标，且其诊断的特异性最接近DSA。主要原因可能是弥补了ABI、TBI局限于大、中血管的缺点。

本研究结果表明TcPO2与ABI、TBI都反映了接受手术治疗的患者血管重建后患肢的血流灌注状态改善。与之前的研究结果相符合〔10〕。有研究表明，术前下肢ASO缺血情况严重程度与TcPO2值改变幅度相关。在下肢血流在灌注之后，组织供养也随之而得到上升。TcPO2可以客观反映或量化下肢血流灌注状态〔17,18〕。TcPO2可以被视为评估手术治疗效果的指标之一，且当TcPO2>30 mmHg时，表明手术治疗效果较好〔19〕。本研究也证实了这一点。本研究结果表明，通过TcPO2值进行区分，可以评估患者的手术治疗效果。TcPO2值低者应更加引起重视，增加随访频率和监测力度，争取早期发现重建血管的再狭窄。且本研究表明，以TcPO2值预测患者术后截肢率，效能良好。联合ABI、TBI作为指标共同评估，可能会提高评估效能，这也需要进行进一步研究。

综上，TcPO2是评价经皮血管腔内成形术联合支架置入术治疗ASO患者疗效的良好指标。