瑞芬太尼静脉自控镇痛与硬膜外镇痛用于经产妇的临床比较

许伟坚 劳加锦 林小芳 王培君 钟超美

【摘 要】目的：通过瑞芬太尼静脉自控和硬膜外分别用于经产妇分娩镇痛，在安全性、镇痛效果、操作起效时长、脐动脉血气分析及新生儿的评分进行比较。方法：选择我院2020 年 1月至12月期间单胎足月经产妇74例，年龄25岁～33岁，身高153cm～168cm，体重60kg～78kg，ASAⅠ级，宫口≥2cm，根据产妇符合实施分娩镇痛条件分为两组：罗哌卡因复合舒芬太尼硬膜外（A组PCEA）和瑞芬太尼静脉自控镇痛组（B组PCIA），每组37例。A组硬膜外置管平卧试验量1.5%利多卡因3ml，3分钟～5分钟后给予首剂量10ml（0.1%罗哌卡因10ml+舒芬太尼5ug），然后连接硬膜外镇痛泵（0.08%罗哌卡因100ml+舒芬太尼50ug），背景剂量8ml/h，單次剂量8ml，锁定时间60min；B组瑞芬太尼背景剂量0.08ug.kg-1.min-1，单次剂量40ug（一分钟内推完），锁定时间3min； 记录产妇镇痛前、后30min、60min的SBP、HR、SPO2 ；记录麻醉师开始操作至产妇使用镇痛药物后的镇痛起效时间 ；记录产妇实施无痛分娩后的VAS疼痛评分、改良Borage评分；记录 产程时间、胎心率、脐动脉血气分析及新生儿Agar；统计不良反应情况。结果：A组VAS疼痛评分显然高于B组（P<0.05）；A组硬膜外操作时间长、镇痛起效慢；B组操作简便、镇痛起效快。两组Borage评分、恶心呕吐、睡意、皮肤瘙痒、寒战等不良反应情况。 结论：实施瑞芬太尼静脉自控镇痛有明显的镇痛效果。尽管镇痛效果不及硬膜外镇痛及产妇头晕嗜睡发生率较多，但是对产妇和胎儿未发生严重不良反应，在经产妇产程时间相对初产妇较短、不愿意接受椎管穿刺及合并有椎管穿刺禁忌症的产妇而言，瑞芬太尼静脉自控镇痛用于经产妇实施分娩镇痛具有一定的优势。

【关键词】瑞芬太尼；自控静脉镇痛；硬膜外；分娩镇痛；经产妇

分娩镇痛安全有效，但也许存在对产妇和胎儿的生命体征产生不利影响。当下全世界最为理想的分娩镇痛是连续硬膜外镇痛，安全可靠。但椎管麻醉也有不足，如需要操作熟练的麻醉医生、准备操作时间较长、可能出现神经损伤等严重并发症，对于腰部进行有创操作，一些产妇因恐惧以及家属担心后遗症而不愿意接受，少数产妇还存在椎管内穿刺禁忌证，尤其经产妇相对初产妇的产程较快，所以需要摸索另种比较适合有效的镇痛方法。新型超短效阿片类镇痛药瑞芬太尼起效及代谢快，非常适用于产妇静脉自控镇痛[1-3]，对产妇和新生儿无明显呼吸和心率抑制风险[4，5]。瑞芬太尼静脉自控镇痛与罗哌卡因复合舒芬太尼硬膜外自控镇痛在分娩镇痛中对母婴的安全性和实效性进行研究比较。

1 资料和方法

1.1 一般资料

2020 年 1月至12月，我院产妇自愿接受分娩镇痛 ，美国麻醉学会（ASA ）Ⅰ级单胎头位，无产科严重并发症且有规律宫缩的足月经产妇74例 ，进入活跃期前均未使用阿片类药物，年龄25岁～33岁，平均年龄（30.35±5.39）岁，体重60kg～78kg，平均体重（68.35±12.39）kg，孕周>37周，无眩晕病史， 随机分为A（硬膜外镇痛组）B（瑞芬太尼镇痛组），两组产妇的生理各项指标及孕周均无明显差异。

1.2 研究方法

A 组（N=37 ）：当产妇宫颈口扩张≥2CM及规律宫缩时，严格按照椎管麻醉标准操作流程，于L2～L3 间隙穿刺成功后，向头端置管3cm～4cm 并固定稳妥，给试验量1.5%利多卡因3ml，观察3分钟～5分钟后，给予负荷剂量10ml（0.1%罗哌卡因10ml+舒芬太尼5ug）然后连接硬膜外镇痛泵（0.08%罗哌卡因100ml+舒芬太尼50ug），PCEA输注，背景剂量8ml/h，单次剂量8ml，锁定时间60min，麻醉平面控制在 T10～S1范围，镇痛理想目标以VAS疼痛评分<4分；B组 （N=37 ）：当产妇宫颈口扩张≥2cm及规律宫缩时，先给予瑞芬太尼一个负荷量40ug（一分钟内推完），PCIA输注浓度为10 ug /ml 的瑞芬太尼溶液，背景输入量0.08ug.kg-1.min-1，设置后自控按压给药每次40ug，锁定时间 3min，分娩前无需停药，会阴侧切必要时按压自控镇痛键，直到胎儿娩出。两组均于上肢开放静脉通道 ，鼻导管持续低流量吸氧，吸入氧流量2ml～3ml。

所有产妇实施一对一助产士陪产并由资深麻醉医师操作和产科医师全程监护，临产时呼叫新生儿科医师到场。产妇在接受镇痛前先进行无痛分娩和自控镇痛泵的使用宣教。由于考虑便于产妇用力娩出胎儿，预计胎儿娩出10 min左右B组停药，胎儿娩出后继续泵注。

1.3 观察项目

①产妇生命体征 （血压 心电图 血氧饱和度 呼吸）：②采用视觉模拟镇痛评分 （VAS） 评估疼痛程度，以0分～10分计；③运动功能采用改良的Borage评分方法；④采用多功能胎心监护仪监测宫缩及胎心情况；⑤产程、脐动脉血气分析及新生儿Agar评分；⑥操作至镇痛起效时间；⑦镇痛起效后产妇及新生儿的不良反应。产妇一旦出现相关分娩镇痛的严重不良反应事件则退出本研究。

2 结果

2.1 生命体征

A 组产妇偶有个别血压下降但未超过原的20%，无需药物处理，左侧卧位即可，其他生命体征基本稳定未出现明显变化；B组产妇生命体征总体基本平稳，最初给药时出现头晕，血氧饱和度下降，心率下降的现象，但SP02均未低于95%及但心率保持正常范围，与A组比较没有显著性差异（P>0.05）

2.2 镇痛效果

两组产妇给药前均感疼痛难忍，VAS评分为 7分～10分，两组间无显著性差异（P>0.05）；给药起效后，两组产妇的疼痛评分逐渐下降。第一产程中，两组的VAS评分有差异（P<0.05），见表1。