冠状动脉肌桥合并阵发性室上性心动过速致2型急性心肌梗死一例

郭世杰 齐向前

300457 天津，泰达国际心血管病医院内二科

1 病例资料

患者男性，62岁，因“阵发心悸20余年，加重伴胸闷2 h”于2019年11月17日入院。患者20余年前开始间断出现心悸不适，无诱因，突发突止。近年发作频率逐渐增加，入院前2个月每月发作1～2次，每次持续数分钟至半小时不等，多可自行缓解，无明显胸闷、胸痛，无晕厥、黑矇，未规范诊治。入院前2 h患者再发上述不适，因持续不缓解就诊，心电图示窄QRS心动过速，心室率141次/min，Ⅱ导联QRS波后可见逆p，Rp’间期<70 ms，aVR导联ST段抬高约0.15 mV，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1～V6导联ST段压低0.2～0.5 mV(图1)。外院未进一步处理，患者自行乘车来我院就诊。急诊复查心电图示窦性心律，大致正常心电图(图2)。患者胸闷不适缓解，由急诊收入院。既往高血压病史，药物治疗血压达标，否认其他疾病病史，否认近期手术及外伤史，无吸烟和饮酒史。入院查体：体温36.3℃，脉搏101次/min，呼吸20次/min，血压124/93 mmHg，身高175 cm，体重100 kg。神清，双肺呼吸音清晰，双肺未闻及湿啰音。心尖搏动于左侧第Ⅴ肋间锁骨中线内0.5 cm，搏动正常，未触及震颤。心脏相对浊音界正常。心率67次/min，心律齐，S1正常，S2正常，P2100 ms，但不能诱发心动过速，予异丙肾上腺素静点后重复上述程序性刺激仍不能诱发心动过速；心房、心室刺激未见房室旁路。考虑为双径路引起室上性心动过速可能性大，但不除外其他类型心动过速。征求患者及家属同意，行慢径消融术。循股静脉途径送入消融导管入右房，在Ensite指导下建立三尖瓣模型，标测his、冠状窦口及下腔静脉，沿Koch氏三角底部标测，找到小A大V放电消融，温度设置55℃和30W放电10 s出现缓慢性交界区心律，反复消融共240 s后，重复以上心房及心室程序刺激，未再见跳跃现象，也不能诱发心动过速，表明消融成功。出院诊断：心律失常，阵发性室上性心动过速，房性早搏，房性心动过速，室性早搏，冠状动脉肌桥，急性心肌梗死，高血压2级(很高危)。出院带药：拜阿司匹林、倍他乐克、阿托伐他汀、硝苯地平缓释片等。出院后1个月、11个月及17个月时电话随访，患者未再发作心动过速，无心绞痛等不适。

图2 患者入院后心电图示恢复窦性心律

A：冠状动脉CT三维重建，白色箭头指示心肌桥；……