血浆置换治疗系统性红斑狼疮的疗效评估

冯宝莹 杨师 杨海清 徐丽娟 张宇 刘相富 袁青

摘要：目目的评估血浆置换术（plasma exchange，PE）在辅助治疗系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）的临床疗效。方法在常规糖皮质激素和（或）免疫抑制剂疗法的基础上，对46例SLE患者辅以血浆置换治疗，通过分析比较置换前后患者的临床检查指标的变化，主要包括：狼疮三项，免疫球蛋白，补体三项，肾功能检查，血液系统生理功能检查，观察PE治疗中患者临床症状的改善情况。结果血浆置换对于采用常规药物效果不佳的SLE患者取得一定的近期疗效，其抗ANA抗体、抗双链DNA抗体、C1q抗体、IgA、IgM、IgG、尿蛋白、肌酐、尿素氮、血沉等指标均有明显降低，C3、C4、CH50水平明显升高，差异具有统计学意义（P<0.05），同时患者的临床症状也得到了不同程度的缓解。结论对于常规药物治疗不佳的SLE患者，采用血浆置换辅助治疗有效缓解临床症状，提高患者生存质量，疗效显著。

关键词：肾病综合征;激素治疗;副反应;分期辨治;经验

【中图分类号】R593.24+1             【文献标识码】A             【文章编号】2107-2306（2021）09--02

张系统性红斑狼疮（SLE）是一种自身免疫性疾病，可使多器官和系统受累[1]。临床特征主要是引起免疫性炎症，病情进展较快，多发生于青年性女性，病因至今不明，一般因素是涉及有基因遗传、性激素以及环境等方面。目前临床常规使用治疗药物是糖皮质激素和（或）免疫抑制剂疗法为主但是临床中，往往有部分病人对激素和免疫制剂治疗效果不佳。如狼疮肾基本上见于30-80%的SLE患者，且作为SLE最常见的类型，临床中按照2012年ACR指南进行SLE的治疗，有效率也只有60%。因此，临床中，大家也一直在探索能够改善和提高SLE及狼疮性肾炎疗效的治疗工具。

有研究认为血浆置换辅助治疗可能可以改善SLE患者的疗效。研究发现，对患者进行长期、规律的血浆置换治疗，可以有效地去除患者体内血浆中的病理成分（自身抗体），进而可减轻其炎症反应[2]。本文通过回顾性分析血浆置换辅助治疗的46例SLE患者（均为常规治疗效果不佳，活动度高或伴随狼疮危象），评估血浆置换辅助治疗SLE患者能对机体哪些生理机制起到改善作用，现将结果报告如下。

1.资料与方法

1.1研究对象选取2019年1月-2020年8月在中山大学附属第三医院进行血浆置换治疗的46例SLE患者，其中女性41例，男性5例，男女之比为1：8.2;年龄14～74岁。本文选取的46例SLE患者符合2017年SLE诊断标准，均有经过血清免疫学和组织病理学确诊，并伴有不同程度的狼疮累及器官及系统，狼疮中重度活动期，补体水平低，自身抗体滴度高。其中并发狼疮性肾炎24例，狼疮性血液系统损害9例，重型狼疮性脑病5例，严重皮肤血管炎2例，合并干燥综合征1例。病程数月-数年。

1.2治疗方法根据46例SLE患者的病历记录，临床上常用糖皮质激素（甲强龙，美卓乐）+免疫抑制剂（甲氨蝶呤，羟氯喹）治疗，该研究在这基础上，加用以血浆置换术去除患者体内的各种病理成分，减少自身抗体浓度，减轻自身抗体对全身多器官的损伤。46例患者根据病情均进行3次或以上的血浆置换，每次血浆量800-1500ml不等，总置换量为155350ml，平均总血浆量为3377ml/人。另外，在临床上为了保证血浆置换对患者的安全应用，通常会在PE治疗前将心功能以及血压等指标控制在正常范围内，还要使得外周血的白细胞及血小板，血浆白蛋白等维持基本正常。

1.3评估指标

1.3.1临床症状患者入院时主要的临床表现为皮疹、关节痛、乏力、浮肿、腹胀、血液系统损害（贫血、三系减少等），肾脏损害（血尿，大量蛋白尿，无尿），周围神经损害，狼疮性脑炎（精神异常，计算能力差）等。

1.3.2实验室指标对比分析PE辅助治疗前后患者的实验指标：抗ANA抗体、抗Ds-DNA抗体、C1q抗体、IgA、IgM、IgG、C3、C4、CH50，尿蛋白、肌酐、尿素氮、血沉变化。

1.4统计学方法采用SPSS25.0统计软件，均数±标准差（）形式表示，用t检验处理数据，P值﹤0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1治疗前后患者各项实验室指标的变化（见表1、2、3），PE治疗后试验指标与治疗前比较，其抗ANA抗体、抗双链DNA抗体、C1q抗体、IgA、IgM、IgG、尿蛋白、血沉等指标均有明显降低，C3、C4、CH50水平明显升高，差异具有统计学意义（P<0.05），而尿素氮经统计分析，其P值﹥0.05，置换前后的差异无统计学意义。

2.2临床症状评估本文研究的46例SLE患者在常规糖皮质激素和（或）免疫抑制剂治疗基础上辅以血浆置换治疗后，除一例患者病情较重，症状未得到快速缓解，仍觉得四肢乏力无好转外，其他病例均较入院时症状得到了不同程度的好转。尤其对于合并狼疮性脑炎、肾炎的SLE患者治疗效果更为明显。46例患者中有2例极危重的

SLE患者，合并狼疮性脑炎、肾炎、肺部感染、周围神经损害，抗体滴度高等，又因长期使用大剂量激素，效果不理想，经抢救后，常规治疗配合血浆置换后，PE可清除体内致病物质，减少循环中抗体及炎症因子，使患者神经精神好轉、无胡言乱语、计算能力改善，肾功能逐步恢复、浮肿消除、病情好转，有效降低死亡的风险。

2.3不良反应的发生情况145次血浆置换中发生5次不良反应，其中出现皮肤瘙痒、皮疹2例，低热2例，寒战1例，不良反应发生率为3.4%。症状均较轻，对症处理后好转。

3.讨论

临床上常规采用的糖皮质激素和（或）免疫抑制剂治疗虽然能对SLE患者体内异常激活的自身免疫反应起到一定的抵抗作用，但是部分患者对于药物治疗反应不佳，通常还需要加大药物的剂量或者更换其它药物的品种来处理，这样就会明显增大了糖皮质激素的副作用的发生，甚至是诱发了不育、感染、并发恶性肿瘤的可能性[3]。

根据本文的评估结果来看，血浆置换辅助治后，SLE患者的抗ANA抗体、抗双链DNA抗体、C1q抗体、IgA、IgM、IgG在置换后有明显的下降。在体液免疫方面，IgG的下降率最高，达到了100%，这说明了SLE患者体内B淋巴细胞异常增殖而产生了大量以IgG为主的致病性自身抗体;C3、C4、CH50在置换后有明显的回升，说明血浆置换能够有效改善低补体血症;尿蛋白、肌酐、血沉在置换后有明显的下降，说明血浆置换能有效地缓解肾损害以及减轻炎症反应;本研究中的指标尿素氮在置换前后的差异并无统计学意义。通过血浆置换，可将患者的血液进行净化，将血浆分离并替换为血浆代用品或健康人血浆，使得血浆中的抗原、抗体、免疫复合物等致病因子得以清除，促进细胞免疫功能的恢复以缓解疾病进展[4]。在PE辅助治疗时要注意到在一定的范围内，致病物质的清除率可以随着血浆置换量的增大而增大，但是要考虑到患者的个体情况，须在患者机体情况可以承受的条件下，并根据患者病情发展调整至合适的血浆置换量，且置换过程中要严格观察患者情况，以防发生输血不良反应。

当SLE患者并发狼疮性脑病、肾炎、血液系统损害、肺出血及间质性肺炎等严重的并发症时，单独进行药物冲击治疗的效果并不理想，无法有效地控制其病情的发展[7]。而血浆置换辅助治疗重症SLE患者的时候，其临床症状的缓解率高而且缓解速度快，有效降低了重症SLE患者的死亡率[6]。而国内学者王晓寒[5]曾报导了30例重症SLE患者通过PE治疗后总有效率高达96.67%;所以对于SLE患者尤其是合并器官或系统损害的重症患者，血浆置换辅助治疗可在一定程度上清除患者血浆中的致病成分，可减轻其免疫反应，控制患者病情的发展，且抑制SLE活动甚至可以预防狼疮危象的发生。要注意的是重症SLE经过血浆置换治疗得以缓解后，应继续按照常规用药方案治疗，以免病情反复或发生加重。

综上所述，血浆置换辅助疗法对于采用常规药物效果不佳的系统性红斑狼疮的患者能取得一定的疗效，改善患者病情，减少激素的副作用，如果有重症或者危象的患者联合治疗可降低死亡率，改善预后。

参考文献：

[1]吴潮清，熊礼佳，贺红光，等.DNA免疫吸附联合药物治疗重度系统性红斑狼疮的近期疗效观察[J].中国中西医结合急救杂志，2014，3（2）：84-87.

[2]王謙受.双重膜滤过式血浆置换治疗系统性红斑狼疮临床分析[J].中国医药科学，2011，1（12）：115-116.

[3]黄林燕，朱万寿，刘小莲，等.血浆置换联合激素、环磷酰胺治疗重症系统性红斑狼疮的疗效观察[J].中国社区医师，2021，37（17）：27-28.

[4]黄卫华，宁军，黄乙江，等.小剂量环磷酰胺与血浆置换治疗重症系统性红斑狼疮[J].中国临床新医学，2009，2（06）：571-574.

[5]王晓寒.血浆置换治疗30例重症系统性红斑狼疮的临床疗效[J].临床治疗，2017（5）：80-81.

[6]张贵江.小剂量环磷酰胺与血浆置换治疗重症系统性红斑狼疮的疗效观察[J].航空航天医学杂志，2016，27（3）：365-367.

[7]刘兆云，文青松 1997.10，女，四川内江，本科，康复医学与治疗技术（师），重庆青年职业技术学院，400712，专任教师（康复治疗学）