双源CTA在房颤治疗中的应用价值

朱俊国 王叶宝 张波 杨桂荣

【摘要】目的：探讨双源CTA在房颤治疗中应用价值。方法：收集2017年3至2019年10月我科收治的房颤患者300例，其中接受房颤消融手术的42例，左心耳封堵者30例，房颤+左心耳封堵手术者44例。所有患者行心臟双源CTA检查，发现左房血栓、左心耳血液瘀滞及房颤手术者行食道超声检查。统计双源CTA对左心房血栓的敏感性及特异性。同时统计双源CTA对肺静脉变异发现率，行左心耳封堵者比较双源CTA、食道超声、左心耳造影之间对左心耳口部直径和深度测量的差异。结果：双源CTA发现左心耳血栓的敏感性接近100%、特异性为98.6%;左心耳血液瘀滞者脑梗死发生率20%，左心耳血栓者脑梗死发生率12.5%，但两者之间存在统计学无差异（P>0.05）;双源CTA与肺静脉造影发现肺静脉变异率差异无统计学意义（P>0.05），但对副肺静脉的发现有互补性;双源CTA左心耳重建与食道超声及左心耳造影影像在左心耳开口直径及深度测量数据上差异无统计学意义（P>0.05），但双源CTA对手术操作有指导意义。结论：双源CTA对左心耳血栓及血液瘀滞敏感性很高，可以代替食道超声行一些常规检查，对预防脑栓塞有重要意义;通过后期技术处理双源CTA对房颤消融及左心耳封堵也有重要的指导价值。

【关键词】双源CTA;心房颤动;房颤消融;左心耳封堵

【中图分类号】R816 【文献标识码】A 【DOI】10.12332/j.issn.2095-6525.2021.11.125

随着新科技在电生理领域内应用，曾经的心律失常治疗上的拦路虎-房颤也取得了巨大的成就，无论新型抗凝剂的使用、导管消融、左心耳封堵术都更加安全有效的减少房颤及其并发症的产生、发展。这些治疗方案的实施均离不开影像学的配合，双源CT造影（CTA）以其方便、快捷、低创伤、对心率及心律要求低，容易为患者接受等优势得到广大患者及医务人员的青睐。目前已广泛用于心脏冠脉、左心房、肺血管结构等检查，本研究旨在于探讨双源CTA在房颤治疗中应用价值。

1  资料及方法

1.1一般资料

收集2017年3至2019年10月我科收治的房颤患者300例，其中男 194 例，女 106例;年龄 64.6±7.6岁，其中阵发性房颤117例，持续性房颤183例。其中接受房颤消融手术的42例，男25例，女17例，左心耳封堵者30例，男12例，女18例，房颤+左心耳封堵手术者44例，男29例，女15例。排除：1、碘、海鲜过敏史、哮喘者，2、不能屏气者，3、肝肾严重不全者，4.孕妇，5、食道狭窄、静脉曲张等不能行食道超声检查者，6、不愿意配合相关检查者。

1.2仪器与方法

所有患者均接受心脏双源CTA检查，采用德国西门子Force双源CT扫描仪，扫描前1-2天鼓励患者加强屏气训练，以免呼吸伪影影响图像质量。检查前尽量保持空腹，扫描范围包括整个心脏、部分大动脉及肺血管。选用碘普罗胺为造影剂，同时常规注射地塞米松10mg预防过敏反应，采用双筒高压注射器以4.5ml/s的流率经肘静脉注入65- 75ml造影剂，随后注射相同流速的35ml生理盐水，所得影像资料存储入计算机系统经专业技师予计算机分析、重建等后期处理。

1.3观察指标

所有患者行左心房CTA重建并测量心房大小及左心房血栓情况，双期增强扫描均为低密度充盈缺损，判定为血栓;动脉期表现为盈缺损影，延时期消失，判定为血液瘀滞[1]，发现左心耳异常者择期空腹行食道超声（飞利浦EPIQ 7C， 探头X7-2t）检查进一步明确诊断。行射频消融及左心耳封堵手术者行肺静脉及左心耳重建，观察肺静脉的形态、方向、大小及是否有变异等，左心耳重建者观察左心耳形态，测量左心耳开口大小及深度等，左心耳封堵者术中常规食道超声指导治疗并记录左心耳开口大小及深度及有无血栓等。

1.4统计处理

应用统计学软件SPSS16.0处理，计量资料采用均数±标准差表示，计数资料以百分数表示;两组计量资料间比较采用t检验;计数资料间比较采用x2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1双源CTA对左心房血栓的诊断 所有房颤患者中双源CTA诊断为左心房血栓形成有9例（表1），诊断为左心房血栓的均行食道超声检查，证实为左心房血栓者8例，在双源CTA检查为阴性者中行食道超声者共71例均未见血栓形成;诊断为左心耳血液瘀滞患者行食道超声检查者15例均未见左心耳血栓形成;双源CTA发现左心耳血栓的敏感性接近100%  特异性为98.6%。双源CTA检查提示有左心耳血液瘀滞者中有3例头颅MRI明确诊断为新鲜脑梗死，发生率20%，8例左心耳血栓患者中有1例发现新鲜脑梗死，发生率为12.5%，但两者新鲜脑梗死发生率之间不存在统计学差异（P>0.05）。

2.2双源CTA肺静脉重建与肺静脉造影对比

行房颤消融及一站式手术的患者共86例，双源CTA显示共干6例，其他变异2例，术中肺静脉造影剂及导管探查均得到证实，对副肺静脉的探查能力双源CTA与肺静脉造影相当，差异无统计学（P>0.05），两者补充可以发现更多副肺静脉（表2）。

2.3双源CTA左心耳重建与食道超声、左心耳造影数据对比

双源CTA左心耳重建（表3）与食道超声及左心耳造影影像在左心耳开口直径测量数据上差异无统计学意义（P>0.05）;双源CTA左心耳重建与左心耳造影对左心耳深度测量数值差异无统计学意义（P>0.05）。

3  讨论

心房颤动是高血压 冠心病 心脏瓣膜病等心脏疾病的常见并发症，在我国60-70岁人群中患病率约4%，且发病率随年龄增长而增加，80岁以上老人中发病率达14%[2-3]。 房颤后心房血栓形成是导致脑卒中、老年认知功能障、心力衰竭等发生率显著增加的主要原因[4]，目前主要的治疗手段有：华法林、达比加群酯、利伐沙班等抗凝治疗，导管消融隔离肺静脉，左心耳封堵术等。食道超声检查发现血栓虽然准确，但不易为患者接受，临床上迫切需要一种无创、快捷、精确的检查方法对临床治疗提供帮助。

双源CT是在64层CT技术上发展而来一种低辐射剂量高分辨率的医学影像学技术，它通过两套X射线球管系统和两套探测器系统同时采集人体图像，提高了测量速度又保证了检查质量，相对于传统64排CT，检查速度快、对心率及心律要求低，在造影剂配合下可以较为准确的反应心脏、血管等空腔器官内变化，并在计算机软件的帮助下实现三维重建，早期主要应用于冠心病、肺栓塞、脑血管阻塞等的诊断，目前越来越多的医疗机构把它应用到房颤的治疗中。

房颤最大的危害是心房血栓形成、脱落导致的血栓栓塞，是脑卒中常见的病因，也是房颤消融手术及左心耳封堵手术的禁忌症之一，而90%的左心房血栓来源于左心耳，多项研究发现双源CTA能够方便、快捷、准确的发现左心房及左心耳血栓。本研究通过对双源CTA诊断为左心房及左心耳血栓者予食道超声验证，左心耳封堵时食道超声对双源CTA诊断为无左心耳血栓及血液瘀滞予验证，发现双源CTA对左心耳血栓及血液瘀滞的敏感率很高，特异性也较强，高于其他相关研究结果，这得益于技术的进展及技术人员经验的积累，我们早期心房血栓的假阳性率和假阴性偏高，经过改进操作及经验总结后已显著下降，近年我中心已行约200例房颤消融手术，均据双源CTA指导消融手术，术中及术后均未出现严重血栓栓塞意外，其他一些房颤中心也正在开展双源CTA代替食道超声检查尝试，但左心耳封堵时仍然需要食道超声进行检查。普遍认为左心耳血液瘀滞是血栓形成的前期改变，本研究过程中发现部分新发症状性脑梗死或头颅MRI检查时有无症状新鲜脑梗死的房颤患者中双源CTA检查仅为左心耳血液瘀滞，经过统计发现血液瘀滞者与有心房血栓形成者发生脑梗死的几率差异无统计学意义，而房颤患者中血液瘀滞者远高于血栓形成者，及时检出左心耳血液瘀滞检出并及时处理对预防脑卒中有重要意义。以上研究样本量还偏小，有待多中心、大样本研究来验证。

房颤导管消融手术（包括射频消融及冷冻消融）逐渐成为治疗房颤的重要手段，术前、术中对左房、肺静脉等结构的精确了解是提高手术安全性和有效性的重要保障，国外学者研究表明肺静脉存在解剖变异者房颤发生率明显高于标准肺静脉模式者，据统计肺静脉变异者发生率高达30-44%，且肺静脉变异及左房大小与房颤消融的成功率和复發率也显著相关，双源CTA对左房重建能提供左房的直径大小，是否存在血栓，并能有效发现肺静脉变异，这些术前资料对房颤消融方案制定及实际手术操作有很大的指导意义。本研究中双源CTA发现肺静脉变异主要是共干和副肺静脉，其他变异发生率很低，很多以往造影认为是多肺静脉变异的通过冠脉CTA多角度观察发现其实是有共同的前庭的，冷冻球囊可以一并处理;肺静脉重建对副肺静脉的发现与术中肺静脉造影相当且互补，两者相结合能发现更多的副肺静脉变异，而副肺静脉的发现及处理对保证冷冻消融的成功率至关重要。

左心耳封堵术是新发展的预防左心耳血栓形成、减少脑栓塞的重要手段，食道超声是检查左心耳血栓及左心耳形态、大小的“金标准”，但也存在易导致食道损伤、痛苦大等缺点，影响了临床应用。本研究显示双源CTA对左心房血栓尤其是左心耳血栓的发现率不低于食道超声，且对左心耳颈部直径、心耳深度测量的数据与食道超声、左心耳造影测量数据的差异无统计学意义，完全可以直接指导封堵器大小的选择，与相关研究一致，并且双源CTA重建能多角度显示左心耳的立体形态，术者在术前可以充分了解左心耳大体结构、分叶、旋转等形态特征、对房间隔穿刺位点选择，左心耳测量时透视角度选择都能提供参考意见，这些优势都是超声检查所不具备的，同时后续对封堵器内皮化评估及缺漏情况的随访冠脉CTA也有一定优势。

综上所述，双源CTA能对左心房及左心耳血栓形成及血液瘀滞敏感性很高，部分情况下可代替食道超声检查，对预防脑栓塞有重要意义。通过后期技术处理可方便快捷地任意角度获取左心房及其附属结构的无失真图像，提供我们所需的解剖学特征和数据，对房颤消融及左心耳封堵提供重要指导，双源CTA有望成为房颤治疗中安全、便捷、准确、可靠的工具得到更加广泛的应用。

参考文献：

[1]祝因苏，唐立钩，徐怡等，左心房血栓与黏液瘤的多层CT诊断[J].中国医学计算机成像杂志，2014，20（1）：25-28.

[2]吴丹丹，陈瑜，张腾，房颤发病机制研究新进展[J].中西医结合心脑血管病杂志，2016，14（12）：1342-1346.

[3]Wilke T， Groth A， Mueller S， et al. Incidence and prevalence of atrial fibrillation：an analysis based on 8.3 million patients[J]. Europace， 2013，15（4）：486-493.doi：10.1093/europace/eus333.

[4]January CT， Wann LS， Alpert JS， et al. 2014 AHA/ACC/HRS guide-line for the management of patients with atrial fibrillation： executive summary： a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines and the Heart Rhythm Society[J]. Circulation，2014，130（23）：2071-104.