护理电子病历质控体系优化及效果分析

□裘文娟 QIU Wen-juan 陈肖敏 CHEN Xiao-min 沈竹青 SHEN Zhu-qing 张帅 ZHANG Shuai 戴雅琴 DAI Ya-qin谢屹红 XIE Yi-hong

护理电子病历是医院信息系统的重要组成部分，其质量体现了医疗机构的护理质量及管理水平[1]。目前国内绝大多数医院对于护理电子病历的质控仍以人工抽查为主，电子护理病历的自动化监控尚未得到普及[2]。传统人工病历质控受时间、人员资质等条件限制，无法做到对所有的护理电子病历进行质控，质控过程中也会因为质控人员的主观判断差异影响质控效果。国家卫健委提出以电子病历为核心的医院信息化建设[3]，发布了电子病历应用水平标准，要求做到全流程医疗数据闭环管理，实现高级医疗决策支持[4]。我院自2020年3月份起，依托医院信息系统，按照国家卫健委6级电子病历应用的核心要求，整合电子病历，实验室、医学影像和手术麻醉信息系统中的护理管理相关数据，构建并实施了护理电子病历智能质控系统，以多维度医疗知识库体系为依托，对护理电子病历应用的完整性、时效性、及时性、合规性进行同质化审核，达到护理电子病历信息全面质控，成为医院提升医疗质量与安全的有力工具。

对象与方法

1.研究对象。在全院40个护理单元中，抽取5个护理单元(内科病区3个，外科病区2个)作为试点，选取5个试点护理单元所有患者的护理电子病历作为研究对象。

2.研究方法

2.1 成立护理电子病历智能质控体系研究小组，其中临床护理管理专家3名，信息技术专家1名，信息专职护士1名，临床护士5名。……