裂隙灯检查无屈光介质损伤的眼球钝挫伤患者视觉质量的变化

赵丽君，毋玲玲，赵鹏飞，母学义

（1.中国人民解放军联勤保障部队第923医院，南宁 530021；2.中国人民解放军联勤保障部队第988医院，郑州 450042）

眼球挫伤作为常见眼科疾病，挫伤的程度不同预后亦不相同[1]。裂隙灯检查无屈光介质损伤的眼球钝挫伤者可能只是出现数日即可吸收的前房积血，或仅仅为眼睑及结膜轻度水肿、充血，预后视力大多数可恢复到受伤前水平。但这些眼球挫伤者中，视力恢复正常之后，仍有部分患者诉视物模糊。基于上述这些伤者大都牵涉“第三方”，不管是出于对伤者的负责，还是对于“第三方”的公正，都迫使临床眼科医师排除眼球的器质性损伤后，寻找患者视物模糊的具体原因[2-3]。本研究旨在探讨裂隙灯检查无屈光介质损伤的眼球钝挫伤后患者视觉质量的变化，为临床诊治提供借鉴。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2015 年6 月至2020 年6 月在中国人民解放军联勤保障部队第988医院收治的单眼眼球挫伤患者150例。根据患者伤眼伤后出现近视或远视的情况，对近视飘移和远视飘移进行分组，并分别对近视飘移组、远视飘移组进行组内发生率变化分析同一患者眼球挫伤眼（伤眼组）与另一未受伤眼（健康眼组）的情况。其中男89 例，女61 例，年龄13～49 岁，平均（24.36±1.63）岁；病程1 h 至3 d，平均（1.26±0.21）d；致伤原因：球拍击伤11 例，拳击伤94例，爆炸伤6例，车祸伤24例，其他15例。病例纳入标准：（1）有明确的单眼眼球钝挫伤病史，并且伤眼伤前视力良好，无屈光不正等眼病史。（2）在眼睑消肿后，受伤5 d 内能配合完善视力、裂隙灯、眼底等眼科检查，眼底、眼压无异常，裂隙灯检查无屈光介质损伤者。（3）另一眼无受伤史，无器质性病变。（4）伤者自诉受伤前双眼屈光状态相同，外伤后经IOL Master 测量前房深度（anterior chamber depth，ACD）均在正常范围。（5）依从性好，伤后14 d、1 个月、3 个月完成门诊随访。排除标准：（1）裂隙灯和超声生物显微镜（ultrasound biomicroscope，UBM）检查存在眼球结构及屈光介质器质性改变（如眼球破裂伤、角膜裂伤、晶状体脱位、外伤性白内障、前房积血、玻璃体积血、房角后退、虹膜根部离断、视网膜挫伤、晶体脱位、睫状体脱离、视神经挫伤等）。（2）另一眼（即对照眼）存在器质性病变。

1.2 观察指标

伤后5 d 需IOL Master 测量前房深度和超声生物显微镜检查，且在伤后5 d、14 d、1 个月、3 个月时进行双眼验光、裂隙灯检查（按等效球镜计算结果）、眼底常规、调节力、高阶像差，并记录检查结果。伤后3个月后对视力恢复正常但仍诉视物模糊者进行不同对比度（100%对比度、25%对比度、10%对比度和5%对比度）下对数视力（LogMAR）的检查（MFVA-800多功能视力检测仪）。

1.3 统计学方法

采用SPSS 25.0 软件进行数据统计分析。正态分布且方差齐的计量资料采用均数±标准差（）表示，组间比较采用配伍设计的方差分析和t检验；计数资料以例（%）表示，组间比较采用和检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 验光情况比较

裂隙灯检查无屈光介质损伤的眼球钝挫伤患者伤后仍会出现近视和远视飘移，多为轻度屈光不正，同一患者裂隙灯检查和眼底检查图像见图1、图2。伤后5 d内出现近视和远视飘移比例最高106例（70.67%），无明显屈光变化者（等效球镜-0.25D—+0.25D）44 例（29.33%），总近视飘移是远视飘移的3.08倍。随伤后时间的延长，远视飘移、近视飘移的发生率呈进行性下降，且差异有统计学意义（Z=22.714，P=0.000；Z=84.360，P=0.000），见表1。

表1 患者伤后5 d、14 d、1个月、3个月出现远视飘移和近视飘移发生率比较n（%）

图1 同一患者伤眼不同时间点裂隙灯检查结果

图2 同一患者伤眼不同时间点眼底检查结果

2.2 调节力比较

患者伤后5 d、14 d、1个月伤眼组调节力低于健康眼组，差异有统计学意义（均P＜0.05）；伤后3 个月伤眼组调节力与健康眼比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。随伤后时间的延长，伤眼调节力呈逐渐增加的趋势（P＜0.05），见表2。

表2 患者伤后5 d、14 d、1个月和3个月伤者调节力的比较mm，

表2 患者伤后5 d、14 d、1个月和3个月伤者调节力的比较mm，

与伤眼组伤后5 d比较，aP＜0.05；与伤眼组伤后14 d比较，bP＜0.05。

2.3 高阶像差比较

患者伤后5 d、14 d、1个月伤眼组高阶像差高于健康眼，差异有统计学意义（均P＜0.05）；3 个月时伤眼组高阶像差与健康眼相似，差异无统计学意义（P＞0.05）。随伤后时间的延长，伤眼高阶像差呈逐渐降低的趋势（P＜0.05），见表3。

表3 患者伤后5 d、14 d、1个月和3个月伤者高阶像差的比较mm，

表3 患者伤后5 d、14 d、1个月和3个月伤者高阶像差的比较mm，

与伤眼组伤后5 d比较，aP＜0.05；与伤眼组伤后14 d比较，bP＜0.05。

2.4 不同对比度下对数视力的比较

3 个月后未诉视物模糊79 例，诉有视物模糊71 例，其中包括仍然存在近视和远视飘移15 例，中心视力恢复正常者56 例。对中心视力恢复正常者（56 例）进行伤眼和另一健康眼不同对比度视力检查，100%对比度对数视力差异无统计学意义（P＞0.05），25%对比度、10%对比度、5%对比度对数视力比较，差异有统计学意义（均P＜0.05），见表4。

表4 56例视物模糊的伤后3个月后不同对比度下对数视力比较

表4 56例视物模糊的伤后3个月后不同对比度下对数视力比较

3 讨论

目前，临床中对机械性钝力打击眼球后伤眼出现屈光介质如角膜、房水、晶状体、玻璃体损伤，导致患者近视化、散光、黄斑水肿等影响患者视功能的研究多有报道[4]，但对眼球机械性钝力打击后无伴屈光介质损伤患者，恢复到正常状态时，伤眼出现近/远视飘移、调节力、高阶像差、不同对比度下对数视力等变化的研究鲜有报道。

为了观察外伤后伤眼视觉质量的变化，本研究纳入了受伤前双眼屈光状态相同，外伤后经IOL Master 测量前房深度均在正常范围，且经裂隙灯和超声生物显微镜检查无屈光介质损伤的眼挫伤病例。本研究发现，外伤后伤眼5 d 内出现近视和远视飘移比例最高（70.67%），总近视飘移是远视飘移的3.08倍。随着时间延长，3个月内远视飘移、近视飘移发生率呈进行性下降，提示眼球钝挫伤会降低患者视力水平，这和Julia等[5]研究的结果相似。

新近研究发现，无屈光介质损伤的伤眼出现近视的因素可能与悬韧带突然间接遭受外力的作用后致使睫状肌痉挛，或者不均匀的作用力导致悬韧带不全断裂相关[6]。本研究发现伤眼早期也出现远视飘移，远视飘移可能为外伤导致眼压降低，前房变浅，晶体位置相对性前移，外伤导致前房加深，晶状体位置后移致使远视发生。

本研究发现无屈光介质损伤的伤眼早期调节力明显下降，3 个月后伤眼调节力渐恢复。Gunasekaran 等[7]对脑震荡无伴屈光介质损伤伤者的研究发现，一半以上的伤者早期出现视觉障碍及调节力下降。Master 等[8]对100 例脑震荡无伴屈光介质损伤的青少年视力障碍的研究发现，69%的患者有以下一种或多种视力诊断：调节障碍（51%）、会聚功能不全（49%）和扫视功能障碍（29%）。无伴屈光介质损伤的伤眼调节力下降的原因可能有以下方面：挫伤导致睫状体水肿、麻痹，致使调节力下降；挫伤导致晶状体发生肉眼不可见的变性，影响了其可塑性；挫伤导致悬韧带发生肉眼不可见或仪器检查无法查到的断裂；外伤导致悬韧带水肿、变性引起调节力下降[9]。

高阶像差受年龄、瞳孔直径、屈光度数、眼球调节、泪膜质量、眼部手术等多种因素的影响[10]。本研究对无屈光介质损伤的伤眼研究发现，伤后伤眼组早期高阶像差显著高于健康眼组，3 个月后伤眼组高阶像差渐恢复。人眼的像差主要来自角膜像差，角膜像差与人眼的视觉质量密切相关。伤眼高阶像差增高的分析原因可能是由于睫状体、悬韧带、晶状体、角膜等受外力冲击后改变了屈光介质之间的完美组合，伤后早期泪膜的不稳定性增加等因素密切相关[11]。但随着时间的推移，机体的代偿及自我修复使高阶像差值趋于正常。

本研究中对伤后3个月视力恢复正常但仍诉视物模糊的病人进行不同对比度下对数视力的检查，提示25%、10%、5%的对比度下伤眼均比健康眼视力差，而100%对比度下双眼无差别。影响对比度视力的因素可能与伤后高阶像差增加、晶状体密度改变、视网膜无法检查出的视功能改变等因素相关[12-13]。眼球挫伤后，伤眼出现低对比度下视力的降低及调节能力的下降，伤者自觉伤眼视物模糊。由于生活中是在非高对比度下分辨视物，而医院内诊室一般采用100%对比度下测中心视力的视力表，这可能是伤眼出现视物模糊的原因。

综上，眼球钝挫伤后即使未出现屈光介质损伤，伤眼也会引起调节力、高阶像差、不同对比度的对数视力等视觉质量的下降，仍需要临床医生重视，针对不同的原因进行治疗，从而改善伤者的生活质量。