钼靶摄影下新版BI-RADS在乳腺可疑形态钙化中的应用价值①

张苏野,马飞虹

(佳木斯大学附属第一医院介入放射科,黑龙江 佳木斯 154003)

钙化灶是乳腺疾病诊断的重要征象，是早期隐匿乳腺癌的唯一征象[1]。X线钼靶摄影在乳腺钙化灶的诊断中有着较强的敏感性，能够清楚的显示钙化的形态、分布及单位面积钙化的数目，是乳腺疾病的重要检查方法之一[2]。第5版BI-RADS于2013年在美国发行，我国在2015年获得中文版版权，经过30余次审稿和校对，于2016年6月出版。2017年下半年才在少部分一线城市三甲医院试用，目前在临床上广泛应用不久。第4版BI-RADS乳腺钙化类型分为：典型良性、中度可疑恶性、高度可疑恶性3类，而第5版将钙化分为典型良性钙化和可疑形态钙化两类[3]。在最新版中关于钙化最大的改变是取消了将可疑钙化细分为中度可疑恶性(无定形和粗糙不均质钙化)和高度可疑恶性(细小多形性和细线样或细小分枝状钙化)。而将此3种恶性度较低的钙化都归为4B类，而将“细线样钙化”和“细小分枝状钙化”归为4C类[4]。鉴于新版BI-RADS在我国广泛推广不久，而可疑形态钙化又是最新提出的，相关研究甚少，是否适合于国人，有待验证。本研究通过最新版BI-RADS将所研究对象乳腺钼靶片中的可疑形态钙化进行评估分类，并与临床病理结果作对比，从而证明新版BI-RADS中的可疑形态钙化有助于预测病变恶性风险可能性，指导临床选择活检适应证，对临床进一步处理有广泛的指导意义，并且适合于国人使用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017-11～2019-11于佳木斯大学附属第一医院行乳腺钼靶检查并且符合研究标准的病例269例，均为女性，年龄25～68岁，平均(43.5±9.5)岁。纳入标准：(1)钼靶检查中含有可疑形态钙化者；(2)有病理结果者；(3)经钼靶检查后诊断基于新版BI-RADS分类的标准。排除标准：(1)临床触及肿块者；(2)检查前做过手术者；(3)片中可疑形态钙化伴有肿块者。

1.2 方法

1.2.1 设备仪器：应用意大利IMS公司生产的Giotto数字化乳腺机对患者进行检查。

1.2.2 检查方法：摄影体位为双侧乳腺头尾位即轴位( CC) 与内外侧斜位 (MLO),必要时加摄内外侧位、双乳内侧相位及局部加压放大摄影。选择自动曝光，拍摄到的图像均传至乳腺钼靶专用工作站进行处理，运用专业医用显示器观察乳腺钼靶图像来进行诊断。

1.3 观察指标及评价方法

本研究依据由美国放射学会(America college of radiology,ACR)最新版(第5版)BI-RADS[4]X线部分，将乳腺可疑形态钙化的形态及分布用规范的语言来进行描述和分类，来完成报告分级[5]，再与病理结果作对比，用表格的形式进行统计学分析。评估标准见表1。

表1 BI-RADS分级诊断标准(第5版)

阅片由2位有5年以上临床经验的影像诊断医师，在不知道临床病理结果的情况下独立对乳腺钼靶图像进行分析诊断。采用 BI-RADS(第5版)标准，从形态、分布两方面对所有病例的钙化灶进行规范化描述，从而评估其阳性预测值进行分级。对于描述语及诊断结果不一致的病例，由2位诊断医师及上级医师协商讨论，最后达成一致意见。

1.4 病理的获取

立体定位穿刺活检术：在意大利IMS公司生产的Giotto数字化乳腺X线摄影系统下完成。由外科医生和影像诊断医师一起决定穿刺点，在穿刺活检术前进行局部麻醉，选择合适的穿刺针，刺入后再次扫描，来确保针尖位置是否在病灶中央，取出的标本后送病理科。

1.5 统计学方法

采用SPSS25.0统计软件对数据进行处理分析。对计数资料进行Fisher精确检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

在筛选的269例中，病理结果显示良性183例，恶性86例，PPV约为32%。第5版BI-RADS中把可疑形态钙化分为：无定形钙化、粗糙不均质钙化、细小多形性钙化、细线样或细分枝状钙化。在钙化的分布分为：弥漫性、区域性、簇状、线样和段样分布，每一种形态和分布的病例数与病理结果对照，见表2。

表2 可疑形态钙化的形态和分布良恶性对照

表2中，采用Fisher精确检验，无定形钙化：χ2=14.514，P=0.003(P<0.05)；粗糙不均质钙化：χ2=8.751，P=0.042(P<0.05)；细小多形性：χ2=15.393，P=0.002(P<0.05)；细线/细分枝状：χ2=9.506,P=0.039(P<0.05)；证明各种钙化形态在乳腺中的分布的良恶性中间存在统计学差异。呈弥漫性分布的各种钙化的恶性度最低，PPV都为0%，BI-RADS为2类。段样分布的细线样/细分枝状钙化的恶性度最高，PPV为100%，BI-RADS为5类。

3 讨论

本研究表明，BI-RADS虽然是翻译美国的版本但也同样适用于国人，并且新版BI-RADS可以判断可疑形态钙化良恶性，指导临床进一步处理有重要的意义。

新版BI-RADS中可疑形态钙化有：(1)无定形钙化，此种钙化体积小、形状模糊，以至于难以确定其形态，以前叫“模糊钙化”；将其归为 BI-RADS 4B类；证明无定形钙化的恶性度相对不是太高，这时应结合钙化的分布情况来判断，有研究[6]表明双乳弥漫性分布的无定形钙化不需要做病理活检，基本上可判定为良性。本研究也证实了这一说法，但是应重视呈线样及段样分布的无定形钙化，这两种分布的无定形钙化为4C类。(2)粗糙不均质钙化，此类钙化多粗大且密度不均，将其归为BI-RADS 4B 。此类钙化大小在0.5～1mm，与外伤引起的营养不良性钙化极易混淆，区别在于营养不良性钙化一般>1mm。本研究表明：若双乳弥漫性分布的此类钙化良性可能性大，簇状和线样分布时属于4B类，应及时送去活检。而本研究中段样分布的此类钙化PPV为0%，可能是本研究收集段样分布的病例比较少的原因，但出现段样分布的此类钙化一定要高度重视。(3)细小多形性钙化，此类钙化一般直径<0.5mm。Bent 等[7]学者认为，段样分布的此类钙化应归为4C类，本研究中呈线样和段样分布的此类钙化都属于4C类。(4)细线样或细分枝状钙化，此类钙化为薄、线性不规则钙化。Burnside等[8]认为此类钙化不论何种分布，都应该归为BI-RADS 4C类。本研究则认为呈段样分布时应该属于5类。

综上所述：①对于钙化灶良恶性的判断应结合钙化形态和分布，来减少不必要的活检。②单纯的乳腺钙化灶与乳腺癌有着密不可分的关系。③最新版BI-RADS适用于国人。④临床上应着重注意细线/细分枝状钙化及分布呈段样的钙化灶。⑤最新版BI-RADS可以帮助判断钙化良恶性，对临床进一步处理有重要意义。