169例慢性肺源性心脏病患者急性加重期的证候要素调查及其与病情预后、转归的相关性研究*

袁 艺，吴佳莉，杨斯皓，肖 丹，詹 云

（四川大学华西医院宜宾医院/宜宾市第二人民医院，四川 宜宾 644000）

慢性肺源性心脏病（chronic pulmonary heart disease,CPHD）是由于呼吸系统疾病导致右心室结构和/或功能改变的疾病，病程呈缓慢进展，主要表现为进行性加重的心、肺功能不全，急性加重期和缓解期交替出现[1]。CPHD在大于15岁人群的患病率为6.7‰，在各种失代偿性心功能衰竭中占10%～30%，冬、春季节和气候骤然变化时，因急性呼吸道感染而诱发原有症状急性加重，是导致住院，使死亡率增加的重要原因，是临床关注热点[1-2]。现代医学采用多种综合措施进行治疗，以控制症状，改善呼吸功能和心功能，防治并发症，降低病死率，但疗效仍然不满意[2-3]。CPHD属中医“肺胀”“喘病”“水肿”等范畴，中医药是治疗本病的有效措施，中西医结合治疗可显著提高综合治疗效果[2-4]。辨证论治是中医治疗疾病的基本方法，但对于CPHD急性加重期的证候，临床并无统一的辨证分型标准，制约了中医药对CPHD急性加重期的认知与治疗[5]。证候要素（简称“证素”）由病位、病性、病因、症状等组合而成，是对疾病当前病理本质的反映，临床关于CPHD急性加重期证素的调查较少见，鲜见有学者研究证候要素对疾病转归的预测作用。本研究试图通过对CPHD急性加重期的证素进行调查，并与病情预后、转归进行相关性分析，以期为临床CPHD急性加重期的辨证论治和中西医结合临床诊疗提供新的思路。

1 资料与方法

1.1 诊断标准 CPHD诊断标准参照文献[1]制定，急性加重期表现为代偿或失代偿期原有症状的加重，表现为咳嗽、咯黄色脓痰，发热，呼吸困难，气喘明显加重，肺部可闻及明显干啰音、湿啰音，白细胞计数及中性粒细胞计数明显升高等。

1.2 纳入标准（1）符合CPHD诊断标准，病情处于急性加重期；（2）本次急性加重病程≤3 d；（3）心功能分级为Ⅲ级或Ⅳ级者；（4）住院治疗患者，能配合调查，并取得书面知情同意书者。

1.3 排除标准（1）门诊患者，心功能分级为Ⅰ级或Ⅱ级者；（2）肺血管疾病、胸廓运动障碍性疾病等导致的CPHD；（3）合并风湿性心脏病、心肌病、先天性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病者；（4）合并精神病、沟通或认知功能障碍者，不能配合病史采集者。

1.4 研究对象 本研究经宜宾市第二人民医院伦理委员会审批（YB20180428-01）。调查对象均来源于宜宾市第二人民医院住院部，时间为2018年5月至2020年1月，符合调查条件的169例CPHD急性加重期患者，其中男97例，女72例；年龄40～75（64.81±7.74）岁；本次加重病程1～3（1.57±0.26）d；CPHD病史3～7（3.64±0.59）年；美国纽约心脏病学会（NYHA）心功能分级：Ⅲ级63例，Ⅳ级106例；体质量指数（BMI）（25.10±2.76）kg/m2。

1.5 调查方法

1.5.1 证素的提取（1）证素名称：参考《中医药学名词》[6]和《中医诊断学》[7]进行规范。（2）证素提取：参照文献[1]、《慢性心力衰竭中西医结合诊疗专家共识》[8]及文献[9]，提取气虚、阳虚、阴虚、痰热、痰浊、血瘀、水饮、心、肾、脾、肺等11个常见证素。（3）症状采集：参照文献[10]并结合专家意见，制定《CPHD的中医四诊信息采集表》，由经培训合格的中医专业主治医师以上职称人员进行采集，由2名中医专业(副)主任医师职称人员进行证素判定，判断标准参照《慢性心力衰竭中西医结合诊疗专家共识》[8]及文献[9]，若有分歧，再征求专家意见，进行投票决定。（4）证素程度：参照《证素辨证学》[11]，以加权阈值法确定证素。1级：轻度病理变化，证素积分≥70分，＜100分；2级：中度病理变化，证素积分≥100分，＜150分；3级：重度病理变化，证素积分≥150分。

1.5.2 CPHD临床数据采集 病例纳入后，抽取空腹静脉血，以酶联免疫吸附法检测N末端B型脑钠肽原（NT-proBNP），以免疫荧光法检测降钙素原（PCT）水平；采用心脏彩色多普勒超声心动图检查记录左室射血分数（LVEF）和肺动脉平均压（MPAP），并记录住院时间。

1.6 统计学方法 采用SPSS 22.0软件。证素进行频数、频率、构成比统计描述。计量资料以（）表示，多组间的比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD-t检验；证素与CPHD临床数据之间采用Pearson或Spearman相关分析，进行双侧检验，r>0为正相关，r<0为负相关，相关系数与相关程度：|r|为0～0.2，则不相关/相关性极弱，|r|为0.2～0.4，则为相关性弱，|r|为0.4～0.6，则中等程度相关，|r|为0.6～0.8，则相关性强，|r|为0.8～1.0，则相关性极强。

2 结 果

2.1 CPHD急性加重期的证素分布情况 CPHD急性加重期以实性证素（痰热、痰浊、血瘀和水饮）为主，占65.87%（442/671），虚性证素（气虚、阳性和阴虚）占34.13%（229/671）。实性证素中以血瘀多见，出现频率为97.63%（165/169），虚性证素以气虚多见，出现频率为65.68%（111/169）。病位主要在肺，出现频率为85.21%（144/169），其次在心和肾，出现频率分别为54.43%（92/169）和39.64%（67/169）。（见表1～2）

表1 CPHD 急性加重期病性证素分布情况

表2 CPHD 急性加重期病位证素分布情况

2.2 证素组合情况 证素组合以三证素组合为主，占72.78%（123/169），且以实性、虚实夹杂为主，两者占95.85%（162/169）；证素程度以2级和3级为主，分别占49.71%（84/169）和40.23%（68/169）；痰热壅肺、痰湿阻肺和寒饮停肺是最主要证型，分别占31.95%（54/169）、23.66%（40/169）和17.75%（30/169）。（见表3～6）

表3 证素组合情况

表4 组合证素的病性构成情况

表5 证素程度构成情况

表6 证素组合类型构成情况

2.3 不同证型患者NT-proBNP、PCT、LVEF、MPAP及住院时间比较 痰蒙神窍和阳虚水泛患者LVEF最低，NT-proBNP、MPAP水平最高（P<0.05），住院时间最长（P<0.05）；痰热壅肺患者PCT最高（P<0.05）。（见表7）

表7 不同证型患者NT-proBNP、PCT、LVEF、MPAP及住院时间比较（）

表7 不同证型患者NT-proBNP、PCT、LVEF、MPAP及住院时间比较（）

注：1 mmHg=0.133 kpa

2.4 不同证素程度患者NT-proBNP、PCT、LVEF、MPAP及住院时间比较 NT-proBNP、PCT、MPAP和住院时间均随着证素程度加重而增加（P<0.05），LVEF随着证素程度加重而降低（P<0.05）。（见表8）

表8 不同证素程度患者NT-proBNP、PCT、LVEF、MPAP及住院时间比较（）

表8 不同证素程度患者NT-proBNP、PCT、LVEF、MPAP及住院时间比较（）

2.5 证素与NT-proBNP、PCT、LVEF、MPAP及住院时间的相关性分析 气虚、阳虚与NT-proBNP、LVEF相关性强；痰热与PCT、MPAP和住院时间相关性强；痰浊、血瘀与MPAP相关性强；肺与NT-proBNP、PCT、LVEF、MPAP相关性强；心与NT-proBNP、LVEF、MPAP相关性强；肾与NT-proBNP、MPAP相关性强，其他证素与NT-proBNP等呈中等程度相关或相关性弱。（见表9）

表9 证素与NT-proBNP、PCT、LVEF、MPAP及住院时间的相关性分析

2.6 证素程度与NT-proBNP、PCT、LVEF、MPAP及住院时间的相关性分析 证素程度1级与NT-proBNP等指标相关性弱；证素程度2级与NT-proBNP、LVEF、MPAP及住院时间呈中等程度相关，与PCT相关性强；证素程度3级与NT-proBNP、PCT、LVEF、MPAP及住院时间相关性强。（见表10）

表10 证素程度与NT-proBNP、PCT、LVEF、MPAP及住院时间的相关性分析

3 讨 论

CPHD的病因多为支气管、肺疾病和肺血管疾病，最主要是慢性阻塞性肺疾病（COPD）和弥漫性肺间质纤维化[2-3]，在漫长的病程中，常因急性呼吸道感染诱发，病情急性加重，使患者入院治疗，甚至出现严重的心、肺功能衰竭，导致死亡，病死率为10%～15%[12]。急性加重期需要积极去除感染，控制呼吸衰竭和心力衰竭，防止病情的恶化，缩短病程，改善预后[2]。

NT-proBNP因心室壁张力增加或压力增加刺激心室细胞分泌而升高，反映了心室压力与容量负荷的变化，是临床判断心力衰竭治疗效果和预后的重要指标[3,13]。心力衰竭住院期间若NT-proBNP水平显著升高或居高不下，预示再住院或死亡风险增加[13]。LVEF反映了心肌的收缩能力，LVEF水平是判断心力衰竭预后和存活的重要指标[13]。PCT在细胞感染后成倍增高，能反映感染的严重程度，作为一种新型炎性标志物，监测PCT可反映抗感染的效果及病情转归[14]。肺血管阻力增加、肺动脉高压（PAH）是CPHD的最主要病理基础，是患者肺功能恶化及死亡的独立危险因素之一，CPHD治疗的重点在于降低MPAP[3]。因此监测NT-proBNP、LVEF、PCT、MPAP等指标对于评估病情程度、治疗效果和病情转归有重要意义。

中医学认为CPHD病机特点为本虚标实、虚实夹杂，病情发作时的病机以痰阻（痰热、痰浊）或痰瘀互阻为关键，痰（瘀）邪壅阻肺系，或蒙扰心脑，热扰心神，可致窍闭风动的危候，其病位主要在心、肺、肾、脾，临床分为实证类、虚证类和兼证类三证类九证候，急性加重期以实证为主常兼见虚证；血瘀既是慢性肺源性心脏病的主要病机，也是常见兼证，临床诊断时应予以注意[1,9]。

证素是对疾病当前阶段的病性和病位的高度概括，是辨证的核心，研究CPHD急性加重期的证素及其组合规律，有助于提高中医的临床诊治水平，并通过与CPHD病情程度的相关标志因子进行分析，从而揭示证候要素的本质，为中西医结合的临床诊疗提供科学的辅助依据。

本组调查结果显示CPHD急性加重期以实性证素为主，占65.87%（442/671），虚性证素占34.13%（229/671），实性证素中以血瘀为主，出现频率为97.63%（165/169），虚性证素以气虚为主，出现频率为65.68%（111/169）；病位主要在肺，出现频率为85.21%（144/169），其次在心和肾，出现频率分别为54.43%（92/169）和39.64%（67/169）。证素组合以三证素组合为主，占72.78%（123/169），且以实性、虚实夹杂为主，两者占95.85%(162/169)；证素程度以2级和3级为主，分别占49.71%（84/169）和40.23%（68/169）；从证素组合类型看，痰热壅肺、痰湿阻肺和寒饮停肺是最主要证型，分别占31.95%（54/169）、23.66%（40/169）和17.75%（30/169）。以上结果与现行中医诊疗指南对CPHD急性加重期的病机认识基本一致[1,9]。

本研究显示气虚、阳虚与NT-proBNP、LVEF相关性强，痰热与PCT、MPAP和住院时间相关性强，痰浊、血瘀与MPAP相关性强；肺与NT-proBNP、PCT、LVEF、MPAP相关性强；心与NT-proBNP、LVEF、MPAP相关性强；肾与NT-proBNP、MPAP相关性强。提示了气虚、阳虚可能与CPHD急性加重期心功能不全或心力衰竭关系密切，可能为邪盛正衰，鼓动心血无力所致。痰热与PCT、MPAP呈强相关；痰浊、血瘀与MPAP呈强相关。痰浊、热毒互结或痰瘀互阻，壅阻肺道，使气机郁闭，使肺血管阻力增加、肺动脉升高。痰蒙神窍和阳虚水泛患者LVEF最低，NT-proBNP、MPAP水平最高，PCT也较高，住院时间最长；痰热壅肺患者PCT最高，NT-proBNP也较高，表明痰蒙神窍、阳虚水泛、痰热壅肺患者存在较严重的心功能下降、肺动高脉压、感染重、住院时间长、预后差的风险，因此临床应高度重视。

NT-proBNP、PCT、MPAP和住院时间均随着证素程度加重而增加，LVEF随着证素程度加重而下降。证素程度2级与PCT相关性强，证素程度3级与NT-proBNP、PCT、LVEF、MPAP及住院时间相关性强，可见证素程度与心功能损伤程度、感染程度、肺动脉压等关系密切，临床诊疗中除了对证素定性，还要定量分析，从而有利于对疾病严重程度和转归进行判断。

综上，CPHD急性加重期以实性证素为主，以血瘀、痰热、痰浊多见；病位主要在肺、心、肾；证素组合以实性、虚实夹杂最多见；证素程度以2级和3级为主，基本与其病机相符；证素及其程度与CPHD预后、转归密切相关，临床辨证诊疗中要注意对证素的定性与定量判断，这对于中西医结合诊疗急性加重期CPHD患者有重要指导意义。但本研究为西南地区单中心调查研究，样本有一定局限性，且未对证素与NT-proBNP等因子进行动态观察与分析，结论可能存在偏倚。