飞行检查常态下医院医保基金精细化管理实践与思考

张 燕 安徽医科大学附属阜阳医院医保办

2019年2月26日，国家医疗保障局印发《关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》中指出将建立飞行检查工作机制，严厉打击各类欺诈骗保行为。飞行检查，系指事先不通知被检查部门实施的现场检查，是跟踪检查的一种形式，“医保飞行检查”已被引入到医保基金的日常监管之中[1]。为了适应医保飞检，医院在医保基金精细化管理方式方法应作相应调整。本文结合F医院的实践和效果，提出医院医保基金精细化管理的一些思考。

一、医院医保基金监管的现状

(一)背景

2018年9月，国家医保局会同各部门联合开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动，组织开展飞行检查，通报3批24起涉案金额1 149.63万元欺诈骗保案。2019年国家医保局建立飞行检查工作机制，不定期组织开展全国飞行检查工作，查处违法违规金额22.26亿元[2]。

国务院办公厅印发了《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》，提出构建全领域、全流程的基金安全防控机制，全面引入专业化的信息技术工具，由非独立性监管向独立性监管转变。2020年12月9日通过的《医疗保障基金使用监督管理条例（草案）》规定了要及时结算和拨付医保基金，对违法违规行为通过责令退回资金、暂停医保结算等[3]。国家医保局继续联合国家卫健委部署开展两轮覆盖全国的飞行检查。

(二)医院医保基金现状

1.医保基金的结算和管理。医院医保基金目前有两种来源：职工医保和城乡居民医保。职工医保基金结算实行总额预付制，按照医保基金总额实行“结余留用、超支共同分担”的原则进行结算。城乡居民医保需分别与市内8个统筹区医保经办机构签订协议，执行不同的医保报销政策，对医保违规金额的处罚从等额核减到2—5倍的处罚，各统筹区判断标准不一、数据统计口径不一、处罚依据不一、监管队伍水平不一。

2.医院医保基金的资金回笼。按照《安徽省医疗保障经办政务服务事项清单及办事指南的通知》要求，医保经办机构在收到医保垫付款申请后30日内将医保基金足额拨付给医院。但现实中，有些统筹区经办机构迟迟不予拨款，有的甚至长达一年时间。占据了医院业务收入将近70%的医保基金不能足额及时回笼到位，直接影响医院的现金流，导致医院采购的国家谈判基药、抗癌药、带量采购高值耗材的应付账款不能在规定的时间内付款到位。

3.医院医保基金的监管措施。针对各统筹区医保经办机构在医保飞检、现场稽核、病历评审、智能审核等各种监管方式审查后的处罚，医院加强内控，出台了各种管理措施。临床医护人员在做好 “救死扶伤”主业外，还要做一个合格的医保医生和医保护士，这就是医院医保队伍需要面对和解决的问题。事后监控的惩处和弥补措施虽然比较有效，可却得不到临床医护人员的理解和支持，不能全员参与，就不能全员监控，也不能同医保人员一起共同承担起医保基金安全的责任。

4.医保飞行检查凸显的问题。F医院在此轮医保飞行检查中凸显出来的问题基本都是各级医院存在的共性问题。主要涉及护理收费、低值耗材收费、超项目内涵收费、串换项目收费以及麻醉、手术和药品的违规收费。归纳起来有些是简单的逻辑错误，有些是对收费项目内涵的理解有偏差，有些是政策原因导致的错误。

二、F医院医保基金精细化管理的实践

(一)健全三级医保管理组织机构。一级医保管理组织强化领导责任，实行院长负责制，分管院长具体抓落实，医保办与各临床、医技以及职能部门负责人为领导组成员；二级医保管理组织强化岗位责任，将医保办从财务部独立出来，提高医保管理职能层级，高位推进医院医保管理工作，根据业务需要配备具有医保、信息、财务、临床、护理等专业知识背景的人才队伍；三级医保管理组织强化执行责任，各临床医技科室护士长均为兼职的医保联络员，推进医保管理工作下沉到科室，构筑院内医保管理横到边竖到底的网格化管理体系。

(二)日常的监督考核制度完善。根据每年与各统筹区医保经办机构签署的协议书内容以及日常监控指标，动态调整医院医保绩效考核指标。从分解科室总额医保费用到次均三费涨幅标准，从医保结算及时上传信息到大费用段上报备案，兼顾定性指标和定量指标一起动态考核临床科室，并与当月的绩效奖金分配挂钩。医保考核指标从开始的10%上涨到20%，对科室的考核分值比重加大促进了医院医保管理工作的开展。

(三)大数据监管措施到位。医保办与信息科密切合作，随时根据工作需要提供各种信息化监管需求，信息科人员充分与HIS工程师、医生（护士）工作站等软件供应商沟通协调，工作量小的个性化需求信息科人员独立编写程序，将医保监管指标比如“床位费、诊查费、护理费”等利用大数据进行筛选，定期公布，及时弥补并进行惩处，直接从源头切断乱收费、多收费的问题，对医院暂时不能收取如“日常生活能力评定、疼痛综合评定”等项目直接停止收费。

(四)加大医保办对临时采购药品或耗材的监督力度。对未列入医院统一采购目录超过一万元以上的药品或五万元以上的耗材，均需在提交院长办公会审议之前报医保办审核，重点核对临时采购的药品或耗材是否符合医保限制性使用条件，是否有可替代的耗材，是否优先选择国产耗材。

(五)大费用段及超长住院天数的患者启用预警备案机制。医院对住院医疗总费用在10万元以上的或者住院时间长达30日以上的患者要求必须及时向医保办备案，医保办根据书面备案材料结合电子病历，结合病情综合判断是否符合继续住院治疗条件，对符合出院指征拒不出院的，由医保办负责联系患者参保地医保经办机构对患者进行劝解，及时办理出院手续。对符合继续治疗需求的，将备案信息上报医保经办机构备查。

(六)医保基金的使用、统计和监管及时准确。医保办每月5日前将所有直接联网结算的患者报销资料分县区装订、统计、汇总，再分别与当地经办机构认真核对医保基金垫付款的金额与人次。医保办不仅要确保医保结算基金准确完整统计上报，而且要不停地催促各地医保经办机构在收到医保基金申请后及时拨款至医院，同时与医院财务部门做到每月一对账，核对医保基金到账的单位、金额、项目，对有差异的款项及时进行沟通处理。

(七)加强有效沟通，降低医保基金核减力度。针对各地医保经办机构在日常稽核、现场检查、病历抽查以及智能审核发现的违规问题，及时与临床科室进行沟通，充分听取临床专家的治疗意见，对存在的问题全面梳理，搜集相关佐证材料，书面上报各地医保经办机构请求予以减少医保基金核减。

(八)预警提醒医保限制性药品的使用。在实际工作中，很多医保限制性药品因不符合患者的诊断因纳入医保可报范围而产生了违规费用。针对这种“临床需要，患者需要，医保不符合”的现状，F医院采取在医生工作站开通了预警提醒功能。医生在工作站处理某药品医嘱时，会自动弹出一个对话框，提示该药品的医保限制性使用条件，由医生根据患者的病情及诊断判断是否符合医保可报，如不符合则不纳入医保可报，由患者自费使用。

三、效果

(一)经济效益。从2018年以来的市医保中心违规情况通报的数据上进行分析，F医院的违规条数和违规金额在逐步下降，在2020年二、三季度全市20多家医院中医保基金违规金额比例处于最低水平，通过各种途径申诉2019年核减率达50%。截止到2020年8月份的省医保局飞检，我院在省属三级医院中违规比例处于较低水平，排除政策性无法抗拒的因素，医院的违规收费核减率接近50%。

(二)社会效益。F医院实施的大额费用段预警机制这一措施受到了市医保局的肯定和认可，并在全市三区推广，要求每一家医疗机构将住院医疗费用10万元以上的患者信息及时报备到医保经办机构以备核查。中国医保专委会在2020年9月份来院督导工作时对这一做法也表示高度认同，专门在《医院管理动态》上刊登文章进行报道。同时，F医院也获得了2020年度“全国医院医疗保险服务规范先进单位”荣誉。

四、关于医保基金精细化管理的思考

(一)政府层面医保基金全流程监管信息化技术亟需加强。国务院办公厅印发的《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》，提出要构建全领域、全流程的基金安全防控机制，全面引入专业化的信息技术工具，由非独立性监管向独立性监管转变[4]。但目前为止，各种基金监管都是在严把基金的出口，对于基金的筹集、使用、支付、结算、回笼、处罚全流程监管还需要进一步完善。组建专业程度更高的监督队伍，引入专业化的信息技术工作将医保基金闭环运转的链条全流程监管才能更科学合理。

(二)医院层面医保基金的监管引入大数据监管。医保飞检的主要工具之一就是利用大数据进行筛查，带着可疑问题有针对性地进行抽查病历、费用清单、检查报告单、手术记录单等资料。因此要以"大数据+精准管理"为发展方向,将医保审核规则嵌入到医院综合运行系统中，从源头开始管理，加以约束，实现医院医保基金运行健康可持续。

(三)建立齐抓共管的医保基金精细化管理模式。加强医院全员参与、全员培训，建立医保从业人员、医保医师、医保护士、医保药师工作机制及考核办法，在医疗行为发生前预警、发生时干预，发生后处罚，医院内部建立“事前-事中-事后”全闭环的医保基金监管模式是破解基金监管瓶颈问题，改变既往以“堵”为主的管理“套路”，试行以“疏”为主的齐抓共管型医院医保精细化管理模式[5]。

(四)DIP医保支付方式改革是医院医保基金精细化管理面临的挑战。2020年11月F市被列为全国71个试点城市之一，主要是实行“区域点数法总额预算与按病种分值付费”，简称DIP医保基金支付方式的改革。实施DIP的医保支付方式改革在医院层面有两个环节“病案”和“管理”。其中病案涉及到信息部门负责数据上传、与HIS的整合、管理数据以及病案首页的诊断编码、手术操作编码、主诊断选择等，在管理环节涉及更多部门的协同配合，医务、绩效、质控、医保、成本、资源配置等方面的数据分析和数据挖掘，在医保局管理层面涉及科学合理地确定医院的分值，病种的分，每分值的价值等都需要医院医保部门去沟通协调，提供有效历史数据，通过大数据测算和模拟演练，为医院实施DIP改革争得有利的医保基金支付政策。

(五)加快推进深化医改进程的关键环节是在医院端落地“医疗、医药、医保”三医联动的助推作用。从2019年和2020年的国家医保局及各省医保局组织的药品谈判、高值耗材带量采购，以量换价，腾笼换鸟举措都是从医药层面推进的；DIP医保支付改革是继医保基金从总额预付为主到按项目付费再到DIP分值付费的一种进步，管好用好医保基金，保住“救命钱”必须在医保层面扎紧笼子；医疗管理方面以临床路径为抓手，控制不合理费用的增长，每月跟踪药占比、耗占比的数据变化与分析，优化病种结构，充分考虑病种成本价值与效益，引导科室加大新技术新项目的科研攻关，再造业务流程、优化资源配置、强化分析评价，有效提升管理效益和投入产出效益。只有“医疗、医药、医保”三医联动真正发挥出合力才能确保处于深水区的医改带来共赢的局面。■