小儿难治性肺炎支原体肺炎肺泡灌洗液SF、SP-A、SP-D变化及其对治疗效果预测价值

梁丹丹,纵书芳

肺炎支原体肺炎(mycoplasma pneumoniae pneumonia， MPP)发病高峰年龄是学龄前期和学龄期，3～15岁儿童社区获得性肺炎中，8%～40%由肺炎支原体引起，其中部分患儿发热时间长，病程中伴剧烈咳嗽、呼吸困难和肺部病灶范围扩大等，经大环内酯类抗菌药物治疗后以上表现仍无明显缓解或持续加重，进展为难治性MPP，并可能累及其他系统，甚至引发多器官功能障碍，威胁患儿生命健康[1-2]。阿奇霉素和糖皮质激素等是治疗难治性MPP的常用药物，但由于难治性MPP病情复杂，不同患儿对药物反应性差异较大，故早期预测其治疗反应性意义重大[3]。铁蛋白(SF)可反映机体铁储备功能，在难治性MPP患儿中水平高于普通MPP患儿[4]。肺表面活性物质相关蛋白A(SP-A)和肺表面活性物质相关蛋白D(SP-D)在肺炎患儿中水平高于健康儿童，并与病情程度相关[5-6]。本研究探讨小儿难治性MPP肺泡灌洗液SF、SP-A、SP-D变化及其对治疗效果预测价值，以期为该病临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年3月—2021年3月徐州市儿童医院收治的小儿难治性MPP 119例作为研究对象，其中男57例，女62例；年龄2～12(5.91±1.22)岁；符合难治性MPP诊断标准[7]，排除合并病毒或细菌等其他病原体感染者、自身免疫性疾病者、哮喘者及肺结核者。根据治疗5 d后临床效果[7]将其分为有效组(95例)和无效组(24例)两组。本研究经医院医学伦理委员会批准同意执行。

1.2方法

1.2.1基线资料收集：收集两组基线资料，包括性别、年龄、体质量、身高、发病至入院时间、胸腔积液、机械通气、病变侧别、心率、收缩压和舒张压。

1.2.2治疗方法：两组均给予止咳化痰、退热和吸氧等对症治疗，并给予地塞米松(湖南五洲通药业股份有限公司，国药准字H43020901)0.2 mg/kg，每天1次，静脉滴注；阿奇霉素(江苏恒沣药业有限公司，国药准字H20060139)10 mg/kg，每天1次，静脉滴注，疗效观察期为5 d。

1.2.3肺泡灌洗液SF和SP-A、SP-D检测：两组治疗前和治疗3 d后均给予支气管镜肺泡灌洗，灌洗前完善病情、麻醉和耐受程度等评估，明确无禁忌证且监护人签署知情同意书后，方行支气管镜肺泡灌洗。灌洗前常规禁食，选取复合清醒镇静或全身麻醉，取仰卧位，摆正头部，稍垫高肩部，经鼻孔送入支气管镜，进入气管后先观察气管形态、黏膜、位置及软骨环、隆突等情况，自上而下依次检查各叶、段支气管。将支气管镜嵌顿于病变部位对应的靶支气管后，经工作通道注入37 ℃ 0.9%氯化钠注射液，总量≤10 ml/kg，每次1 ml/kg，每次≤20 ml，负压100～200 mmHg，吸取肺泡灌洗液，要求灌洗液回收率≥40%，3000 r/min离心10 min。采用电化学免疫发光法检测SF，试剂盒购于武汉明德试剂盒公司；采用酶联免疫吸附试验检测SP-A和SP-D，试剂盒购于上海研域仪器设备有限公司。

1.3观察指标 比较两组基线资料及治疗前和治疗3 d后肺泡灌洗液SF和SP-A、SP-D，分析治疗3 d后肺泡灌洗液SF和SP-A、SP-D与小儿难治性MPP治疗效果相关性，探讨小儿难治性MPP治疗效果影响因素，分析治疗3 d后肺泡灌洗液SF、SP-A、SP-D及三者联合对小儿难治性MPP治疗效果预测价值。

2 结果

2.1两组基线资料比较 两组基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 治疗5 d后不同临床效果小儿难治性MPP两组基线资料比较

2.2两组肺泡灌洗液SF和SP-A、SP-D比较 治疗前，两组肺泡灌洗液SF和SP-A、SP-D比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗3 d后，肺泡灌洗液SF和SP-A、SP-D两组均较治疗前降低，且有效组低于无效组(P<0.05)。见表2。

表2 治疗5 d后不同临床效果小儿难治性MPP两组治疗前和治疗3 d后肺泡灌洗液SF和SP-A、SP-D比较

2.3治疗3 d后肺泡灌洗液SF和SP-A、SP-D与小儿难治性MPP治疗效果相关性 治疗5 d 后，小儿难治性MPP 119例显效58例，有效37例，无效24例。由于有效组和无效组两组治疗3 d后肺泡灌洗液SF和SP-A、SP-D差异明显，故以两组治疗3 d后各指标结果为源数据，Spearman相关性分析结果显示，治疗3 d后肺泡灌洗液SF和SP-A、SP-D与小儿难治性MPP治疗效果呈负相关(r=-0.570，P<0.001；r=-0.629，P<0.001；r=-0.539，P<0.001)。

2.4小儿难治性MPP治疗效果影响因素多因素Logistic回归分析 以是否有效为因变量(是=0，否=1)，以有效组和无效组两组比较差异有统计学意义的指标肺泡灌洗液SF和SP-A、SP-D为自变量，低于两组治疗3 d后均值赋值1，高于两组治疗3 d后均值赋值2，两组治疗3 d后肺泡灌洗液SF和SP-A、SP-D均值分别为0.45 g/L和115.59 mg/L、85.94 mg/L。多因素Logistic回归分析结果显示，肺泡灌洗液SF和SP-A、SP-D均是小儿难治性MPP治疗效果的影响因素(P<0.01)，见表3。

表3 小儿难治性MPP治疗效果影响因素多因素Logistic回归分析

2.5治疗3 d后肺泡灌洗液SF、SP-A、SP-D及三者联合对小儿难治性MPP治疗效果预测价值 ROC曲线分析结果显示，治疗3 d后肺泡灌洗液SF和SP-A、SP-D三者联合对小儿难治性MPP治疗效果预测价值的曲线下面积最大，见图1、表4。

图1 治疗3 d后肺泡灌洗液SF、SP-A、SP-D及三者联合对小儿难治性MPP治疗效果预测价值 ROC曲线SF为铁蛋白，SP-A为肺表面活性物质相关蛋白A，SP-D为肺表面活性物质相关蛋白D，MPP为肺炎支原体肺炎，ROC为受试者工作特征

表4 治疗3 d后肺泡灌洗液SF、SP-A、SP-D及三者联合对小儿难治性MPP治疗效果预测价值 ROC曲线分析结果

3 讨论

小儿难治性MPP治疗难度较大，即使患儿临床表现相似，对药物治疗的反应性亦可能不同。目前，临床尚缺乏预测小儿难治性MPP治疗反应性的有效指标，难以为临床决策和干预等提供参考。

SF不仅是评价贫血和营养等状况的指标，还是一种急性时相反应蛋白，参与机体免疫调节和细胞增殖等[8-9]。本研究结果显示，治疗3 d后，肺泡灌洗液SF两组均较治疗前降低，且有效组低于无效组。提示肺泡灌洗液SF与小儿难治性MPP治疗效果有关，可作为评估小儿难治性MPP治疗反应性的一个指标。张伟杰和贺卫超[10]研究显示，难治性MPP患儿治疗14 d后血清SF显著降低，佐证了SF在难治性MPP疗效监测中的应用价值。小儿难治性MPP机体存在明显炎症反应，可刺激SF合成，导致SF升高，经治疗后机体炎症反应被控制，对SF刺激减弱或消失，使SF降低[11]。本研究结果显示，治疗3 d后肺泡灌洗液SF对小儿难治性MPP治疗效果预测价值的曲线下面积为0.740，最佳截断值0.53 g/L下敏感度为58.33%，特异度为84.21%。说明治疗3 d后肺泡灌洗液SF对小儿难治性MPP治疗效果有一定预测价值，能为临床评估小儿难治性MPP治疗反应性提供参考。另外，小儿难治性MPP肺泡灌洗液SF越高，治疗难度越大，临床应警惕此类患儿病情恶化风险，加强监测和治疗，以改善患儿预后。

SP-A主要由Ⅱ型肺泡上皮细胞合成和分泌，存在于肺泡表面，可经肺间质渗漏至体液中。一般认为SP-A具有抗炎作用，并能抑制肺炎支原体增殖[12-13]。本研究结果显示，治疗3 d后肺泡灌洗液SP-A，两组均较治疗前降低，有效组低于无效组，且与小儿难治性MPP治疗效果呈负相关。提示肺泡灌洗液SP-A可监测小儿难治性MPP治疗效果，评估患儿治疗反应性。小儿难治性MPP发病后，机体为抵抗炎症反应，导致SP-A适应性或应激性升高，以发挥抗炎作用，同时肺部局部炎性损伤使毛细血管和肺泡上皮细胞通透性增加，经肺间质渗漏至肺泡灌洗液的SP-A进一步增加[14]；经治疗后，肺部炎症被控制，毛细血管和肺泡上皮细胞通透性逐渐恢复正常，对SP-A刺激解除或减轻，使肺泡灌洗液SP-A降低。王菲和李松[15]报道，老年重症肺炎患者治疗后SP-A低于治疗前，本研究结果与其一致，佐证了SP-A治疗前后变化对肺炎疗效的评估价值。本研究结果显示，治疗3 d后肺泡灌洗液SP-A对小儿难治性MPP治疗效果预测价值的曲线下面积为0.746，最佳截断值139.53 mg/L下敏感度为58.33%，特异度为80.00%。表明肺泡灌洗液SP-A可作为预测小儿难治性MPP治疗效果的一个指标。

SP-D能结合革兰阳性菌和肺炎支原体等，发挥免疫效应，并能调控巨噬细胞，增加病原菌吞噬与清除[16-17]。在急性呼吸窘迫综合征和肺部感染患者中SP-D水平明显升高[18-19]。本研究结果显示，治疗3 d后，肺泡灌洗液SP-D两组均较治疗前降低，且有效组低于无效组。提示肺泡灌洗液SP-D与小儿难治性MPP治疗效果有关。小儿难治性MPP发病后，SP-D代偿性合成，肺泡上皮细胞和血管内皮细胞因炎症反应受到损伤，导致通透性增加，从而引起肺泡灌洗液SP-D增加；治疗后由肺炎支原体引起的局部或全身炎症反应逐渐改善，不再刺激SP-D合成，肺泡上皮细胞和血管内皮细胞通透性恢复，使肺泡灌洗液SP-D降低。然而，张闯等[20]研究显示，病毒感染患者SP-D明显降低，且SP-D越低，病情越严重，虽均为感染性疾病，但本研究结果与之不同。分析造成上述差异的原因可能是病原体及疾病类型不同，可见在不同病原菌感染及不同疾病类型中SP-D所起的作用及机制不尽相同，应分别进行探讨。本研究ROC曲线分析结果显示，治疗3 d后肺泡灌洗液SF和SP-A、SP-D三者联合对小儿难治性MPP治疗效果预测价值的曲线下面积最大，故建议临床上遇及类似本文患儿若条件允许要进行三者联合检测。本研究不足之处在于受样本量限制研究结果可能存在一定局限性，今后需多中心、大样本量研究进一步验证。

总之，小儿难治性MPP经治疗后肺泡灌洗液SF和SP-A、SP-D均较治疗前降低，三者联合检测对治疗效果有一定预测价值。