NICU转出脑卒中患者家属迁移应激现状及其影响因素分析*

江维军，王涛，岳利群，王丹心，田贝

（1 海南医学院国际护理学院，海南海口，571199；2 广东医科大学附属医院，广东湛江，524001；3 海南医学院附属医院，海南海口，570102）

神经重症监护室 （neurological intensive care unit，NICU）的患者能转出至普通病房是病情平稳、好转的征兆，但在转出过程部分家属却担心患者的病情能否适合在普通病房治疗而出现焦虑、 紧张感，甚至出现精神创伤的迁移应激症状［1］。迁移应激是指当个体从熟悉的环境中转到陌生环境时出现的一系列心理紊乱综合征，包括焦虑、恐慌、抑郁、畏缩、幻想等［2］。1992年，迁移应激被北美护理诊断协会正式纳入护理诊断体系，也被称为“转科压力”“转移焦虑”等［3］。患者从NICU 转至普通病房，家属转变为照顾者的角色，角色转变突然以及面对患者危重的病情和陌生的病房环境使家属在患者转出时出现迁移应激的表现［4］。NICU 转出的脑卒中患者有不同程度的残疾、生活自理能力受限，因而需家属尽可能协助患者的日常生活。由于NICU 封闭式管理，实行无陪护、照顾管理制度，同时家属从医生、护士获取患者的病情信息难以达到期望值，家属会产生疾病不确定感。以往关于迁移应激的研究［5］，多见于综合重症监护室（intensive care unit，NICU），ICU 收治的病种不一致 （如车祸伤、脓毒血症、肾脏衰竭等），患者的康复程度不同，其家属的迁移应激差异较大。针对神经重症的专科NICU 较少，NICU 以收治脑卒中病种为主，疾病发病机理一致，患者症状、康复表现相似，其家属的迁移应激同质性较一致。本研究旨在探究脑卒中患者从NICU 转出时家属迁移应激的现状及影响因素，为制定干预措施提供参考依据，现将方法和结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样法，2020年1月-11月选取广东湛江三级甲等综合医院NICU 病房的257 名患者家属为研究对象。根据Kendall M［6］提出的样本含量为可取变量数5～10 倍粗略估算法，本研究患者及家属一般资料有21 个变量，家属疾病不确定感量表、简易应对方式量表、家属迁移应激量表共9 个维度。一般资料和维度共计30 个变量，按8 倍计算样本量为240 例，考虑10%无效问卷，最终调查例数为270 例。纳入标准：患者符合第四届脑血管疾病学术会议修订的诊断标准［7］，经头颅CT 或MRI确诊且收治NICU 病房治疗≥72h 后，经主治医生通知转出至普通病房的脑卒中患者家属；患者家属为从NICU 转出患者的亲属（父母、子女、有血缘关系的兄弟姐妹）；患者家属是主要决策者，年龄≥18 岁，具有清晰的语言表达能力和对调查问卷的理解能力；签署知情同意书并自愿参加本研究。排除标准： 既往有精神病史的患者家属；患有严重心、肺等功能性疾病的患者家属。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料调查表 通过查阅文献自行设计一般资料调查表，包括患者性别、年龄、文化程度、婚姻状况、疾病名称、住院天数、住院次数、伴发慢性疾病、入科方式、费用支付方式、美国国立卫生研究院卒中量表 （National institute of health stroke scale，NIHSS）评分［8］评估神经功能缺损程度、改良版伤残评估量表（modified Rankin scale，MRS）评分［9］评估神经功能恢复情况、日常生活能力指数量表（Barthel index，BI）评分［10］评估日常生活能力；患者家属性别、年龄、与患者关系、婚姻状况、文化程度、家属职业、居住地、平均月收入。

1.2.2 家属疾病不确定感量表（Mishel uncertainty in illness scale-family member form，MUIS-FM） 该量表由MISHEL［11］编制，本研究采用崔洪艳［12］对家属翻译修订的中文版家属疾病不确定感量表，包括4个维度，共30 个条目，其中不可预测性（4 个条目）、不明确性（13 个条目）、复杂性（8 个条目）、信息缺乏性（5 个条目）；采用Likert 5 级计分法，1～5 分对应非常同意、同意、不确定、不同意、非常不同意；该量表总分30～150 分，得分越高，代表被患者家属疾病不确定感越强。总量表的Cronbach’α 系数为0.910，本研究总量表的Cronbach’α 系数为0.950。

1.2.3 简易应对方式量表 （simplified coping style questionnaire，SCSQ） 该量表是由我国学者解亚宁［13］编制，共20 个条目，其中1～12 条目为积极应对，13～20 条目为消极应对。采用4 级评分法，0～3 分为不采用的经常条目，积极应对总分0～36 分，消极应对总分0～24 分。平均分得分高的维度即表示该个体倾向采取的应对方式。总量表Cronbach’α 系数为0.90°，积极应对Cronbach’α 系数为0.890，消极应对Cronbach’α 系数为0.780。本研究中总量表Cronbach’α系数为0.860，积极应对Cronbach’α 系数为0.920，消极应对Cronbach’α 系数为0.900。

1.2.4 家属迁移应激量表 （family relocation stress scale，FRSS） 该量表是OH［14］于2015年研制的评价ICU 患者家属迁移应激量表，Cronbach’s α 系数为0.83，信效度较好。赵静等［15］将该量表进行汉化及信效度检测形成中文版家属迁移应激量表，包括3 个维度，共17 个条目，其中ICU 转出焦虑（6个条目）、对治疗条件和环境变化的认识（4 个条目）及对患者危重病情的认识（7 个条目） 。采用Likert 5 级计分法，1～5 分对应非常同意～非常不同意。本研究中总量表的Cronbach’s α 系数为0.890，该量表总分17～85 分，分数越高表示迁移应激水平越高；按总分前后27%得分作为患者家属高低迁移应激水平临界的分割点［16］。

1.3 资料收集方法

在患者转出NICU 前1d 或当天探视前30min，向家属研究解释目的、意义，同意后发放调查问卷，采用无记名形式、统一指导语讲解调查方法和注意事项，家属自行完成问卷填写；若家属难理解问卷条目或视力问题，由调查人员讲解清楚后不偏倚地协助家属填写。问卷当场收回和检查，发现漏选或错误现场纠正。本研究共发放270 份问卷，回收270 份，有效问卷257 份，无效问卷13 份，有效回收率95.19%。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS 22.0 统计软件进行统计描述及统计推断，计量资料以均数±标准差表示，计数资料采用例数或百分比描述；单因素分析采用独立样本t 检验或one-way ANOVA 方差分析；多因素分析采用多重线性回归分析。以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 NICU 转出患者家属迁移应激、 疾病不确定感、应对方式得分情况

NICU 转出患者家属迁移应激、疾病不确定感、应对方式得分情况见表1。

表1 NICU 转出脑卒中患者的家属迁移应激、疾病不确定感、应对方式得分情况 （n=257；分，±S）

表1 NICU 转出脑卒中患者的家属迁移应激、疾病不确定感、应对方式得分情况 （n=257；分，±S）

量表/维度实际得分范围得分条目均分迁移应激转出焦虑对疾病的认识对治疗条件及环境变化的认识疾病不确定感信息缺乏性复杂性不可预测性不明确性应对方式积极应对消极应对18～73 6～30 7～28 4～20 37 ～139 7 ～ 25 8 ～ 40 4 ～ 20 13 ～ 61 40.36±8.72 13.91±4.55 15.56±4.42 10.89±2.61 86.42±7.86 16.54±3.82 22.54±5.68 11.76±3.21 35.58±9.10 2.37±0.51 2.32±0.76 2.22±0.63 2.72±0.65 2.8±0.60 3.3±0.76 2.8±0.71 2.9±0.80 2.7±0.70 1～36 0～24 17.37±7.46 12.11±5.43 1.45±0.62 1.51±0.68

2.2 NICU 转出脑卒中患者家属迁移应激、疾病不确定感、应对方式的相关性分析

患者家属的疾病不确定感、 应对方式中的消极应对与迁移应激呈正相关（r=0.33, 均P<0.05）；疾病不确定感与积极应对呈负相关（r=0.18,P<0.05）；疾病不确定感与消极应对呈正相关（r=0.41,P<0.05）。

2.3 NICU 转出脑卒中患者家属迁移应激的单因素分析

将患者的一般资料（性别、年龄、文化程度、婚姻状况、疾病类型、住院次数、住院天数、有无伴发慢性病、入科方式、费用支付方式、NIHSS 评分、改良MRS评分和BI 评分）和患者家属一般资料（性别、年龄、与患者关系、婚姻状况、文化程度、职业、居住地和平均月收入）作为变量进行单因素分析。NICU 转出脑卒中患者家属迁移应激的单因素分析P<0.05 的项目见表2。由表2可见，不同患者的婚姻状况、住院天数、NIHSS 评分、改良MRS 评分、BI 评分、家属平均月收入、家属文化程度和家属居住地及职业的NICU转出脑卒中患者家属迁移应激不同（均P<0.05）。

表2 NICU 转出脑卒中患者家属迁移应激的单因素分析（n＝257；分，±S）

表2 NICU 转出脑卒中患者家属迁移应激的单因素分析（n＝257；分，±S）

项目患者一般资料婚姻状况未婚已婚n（/%）迁移应激t/FP 5（1.95）211（82.10）41.80±9.20 39.72±8.78 3.2870.039

（续上表）

2.4 NICU 转出脑卒中患者家属迁移应激的多重线性回归分析

NICU 转出脑卒中患者家属迁移应激的多重线性回归分析见表4。由表4可见，以NICU 转出脑卒中患者家属迁移应激为因变量赋值方式见表3，单因素分析中差异具有统计学意义的项目、 家属疾病不确定感、应对方式（积极应对和消极应对）为自变量，结果显示，NIHSS 评分、家属居住地、家属疾病不确定感、 消极应对方式是家属迁移应激的影响因素（均P<0.05），共同解释其22.30%的变异。

表3 自变量赋值

表4 NICU 转出脑卒中患者家属迁移应激的多重线性回归分析（n=257）

3 讨论

3.1 NICU 转出脑卒中患者家属迁移应激现状

本研究NICU 转出脑卒中患者家属迁移应激得分为（40.36±8.72）分，为中等水平，与OH 等［14］、王永华［17］研究结果相近，表明家属在脑卒中患者转科时有较强的心理应激。临床工作医护人员大多只关注患者的治疗与护理，而忽略家属承受的心理压力，家属的心理压力大对治疗决策不利，影响患者病情的康复。同时，在NICU 中，因患者病情的缘故，如插管、镇静、偏瘫、言语障碍不能参与决策，患者的相关医疗决策95%是由家属来决定的［18］，因此，家属的心理承受着巨大的压力。其中对治疗件和环境改变、NICU 转出焦虑和对疾病的认识维度分别为 （2.72±0.65） 分、（2.32±0.76） 分、（2.22±0.63）分，表明治疗条件和环境改变对患者的影响较大。70%家属认为患者在重症监护室中可获得更好的治疗和护理，并产生依赖感；当获得告知患者可以转出来时，表明患者病情较稳定，普通病房可以满足治疗需要，但因为治疗环境发生变化，家属担心普通病房的监护设备和人员配置不足难以满足患者的治疗需求，就会有不同程度的紧张、恐慌、焦虑感［19-20］。

3.2 NICU 转出脑卒中患者家属迁移应激影响因素

3.2.1 家属疾病不确定感 家属疾病不确定感越高，转出时的迁移应激越明显，与李婷等［5］、李倩等［21］研究一致。分析原因可能是患者在NICU 里治疗，家属并不能随意进入监护室病房，因而能够获取患者的疾病信息有限，每天有限的探视时间并不能让家属的心理减轻不确定感的应激反应。同时，在现在整体医疗条件下，重症监护室的人员配备，收治患者是重症的，救治和护理患者生命依然是医护人员关注的重点，因而常忽略家属的心理应激反应。医生每天与家属进行病情解释的时间与次数并不能很好缓解家属的不确定应激心理，患者的病情发展和预后达到哪种程度仍然是家属所关心的。因此，这些需求得不到很好的解决，在患者转出NICU 时家属对转科事件又产生二次心理应激，韩娟等［22］研究证实这一观点。提示可对家属进行充分的病情交流，满足其对病情信息的心理需求，以降低家属的迁移应激反应。

3.2.2 消极应对 消极应对是对家属产生迁移应激的重要因素（P<0.05）。从应激心理而言，人的消极感越强，对处理突发事件时消极应激反应心理越明显［23］，即消极应对的情绪心理越高，家属发生迁移应激的程度越强，与王秀利［24］、张艳等［25］研究结果一致。分析原因可能为在NICU 的特殊环境下，家属即便想主动与医护人员作长时间或多次数的交流，但可能性不大。因此，家属想获知患者的详细、动态病情的信息可能性就小，出现消极应对的情绪。脑卒中患者转出NICU 时，家属又因担心患者在普通病房有可能病情会加重、 担心治疗条件比不上NICU 而得不到好的救治，因此，矛盾心理使家属消极应对情绪增高，从而增加迁移应激反应。本研究中脑卒中患者的家属主要在40～59 岁之间，占比达56.8%，该年龄段的家属正是青中年，承担着家庭、社会责任，面对许多压力，如经济、孩子学业、照顾父母的压力。患者能从NICU 转出，需要家属全程在病房陪伴，许多基本的生活照护需要家属亲自去做，家属角色的突然转变会使其压力增大，消极心理增加［26］。因此，从NICU 转出打破家属的日常生活规律，家属表现出紧张、焦虑感。

3.2.3 NIHSS NIHSS 评分是评估脑卒中患者卒中程度的客观指标，代表着卒中的严重程度，评分越高临床预后越不佳［27］。病情越严重，迁移应激的症状越明显［28］，与王秀利［24］研究结果类似。患者因脑卒中收治NICU，在入科时医生会对家属作出关于病情以及治疗方式的解释，并且每天在规定时间内探视，家属可获知关于患者病情的相关信息。家属关注的是患者疾病的预后情况，卒中病情的恢复较其他疾病来说相对缓慢，突发的卒中常给患者沟通交流、活动无力常障碍，甚至昏迷等。家属认为经治疗后未见明显好转时转出NICU，其迁移应激心理会明显增高。侯敏等［29］研究得出，患者病情危重，担心普通病房的条件不满足危重患者的治疗，有可能在突发紧急情况时，普通病房的条件难以满足。因此，危重患者转科时需做病情解释时，需医护结合为家属做充分的讲解，尽可能让家属对病情有深入的理解。

3.2.4 家属居住地 本研究居住地点在城区的是迁移应激影响因素，与王永华等［29］的研究结果不一致。可能的原因是相对于居住地是农村的家属来说，居住在城区的家属到医院探视的时间、交通、照顾患者及其他条件相较于农村的家属更加便利，因而家属的迁移应激感会有所减轻。本研究中，家属的平均年龄（44.50±9.82）岁，大多数家属到市区进行工作、自由创业等，在探视和照护患者上比居住在农村的家属更加便利。因此，在家属干预时需根据具体居住地点制定对应的措施，以降低家属迁移应激的程度。

4 结论

综上所述，脑卒中患者从NICU 转出时，家属受NIHSS 评分、居住地、疾病不确定感、消极应对方式的影响而产生迁移应激，由此建议：①医生、护士应与家属对病情进行详细沟通，讲明病情的严重程度，发展、转归和预后，减轻家属的焦虑，降低家属在病情方面的不确定感；②制定干预措施来消除家属消极的情绪状态，调动家属以积极方式去应对；③居住在城区的家属迁移应激较低，针对居住在农村的家属，尽可能用简单、通俗的沟通方式进行交流；结合家属的具体情况来确定探视流程、告知周边的环境以减少环境陌生感。本研究局限性在于以一个地区，一所医院的神经专科病种家属为研究对象，未来的研究中可以进行多地区、不同等级的医院开展联合研究。